Negli ultimi due anni è cambiato il tipo di domanda che mi arriva in ambulatorio. Non più soltanto “dottore, come va la mia retina”, ma “dottore, ho iniziato una puntura per il diabete e ho letto che fa male agli occhi: devo smettere?”. I farmaci di cui si parla sono gli agonisti del recettore GLP-1: semaglutide, dulaglutide, e il parente stretto tirzepatide, che agisce anche su un secondo recettore.
La risposta breve è no, non si smette per conto proprio. La risposta lunga è che questi farmaci meritano una visita oculistica prima di cominciare, e questo è esattamente il punto su cui l’oculista serve.
Che cosa sono e perché interessano l’oculista
Conviene partire dal nome, perché porta fuori strada. GLP-1 sta per glucagon-like peptide-1, cioè peptide simile al glucagone. Il glucagone è l’ormone che la glicemia la alza: viene prodotto a digiuno, quando lo zucchero nel sangue è basso, e ordina al fegato di rimetterne in circolo. Verrebbe da pensare che una molecola “simile al glucagone” faccia lo stesso lavoro. Fa l’opposto.
Il GLP-1 viene prodotto dall’intestino dopo i pasti, quando la glicemia sale. Stimola il pancreas a liberare insulina, ma solo se la glicemia è effettivamente alta, e nello stesso tempo frena la secrezione di glucagone. Il risultato netto è che abbassa la glicemia.
La somiglianza del nome non è casuale, ma non è funzionale: è di parentela. I due ormoni nascono dallo stesso precursore, una molecola chiamata proglucagone, che viene tagliata in punti diversi a seconda del tessuto. Nelle cellule alfa del pancreas quel taglio produce glucagone; nelle cellule dell’intestino produce GLP-1. Stessa origine, effetti opposti sulla glicemia.
Oltre a questo, il GLP-1 rallenta lo svuotamento dello stomaco e agisce sui centri cerebrali della sazietà: è da qui che viene la riduzione dell’appetito di cui si parla tanto. I farmaci in questione sono molecole costruite per imitare questo ormone resistendo agli enzimi che lo degradano in pochi minuti, e per questo si somministrano una volta a settimana.
Il motivo per cui questi farmaci riguardano anche me è che i recettori del GLP-1 non stanno solo nel pancreas. Sono espressi nel cervello, nel cuore, nel rene e anche nella retina. Le ricerche di laboratorio degli ultimi anni mostrano che l’attivazione dei recettori retinici ha effetti antinfiammatori, antiossidanti e neuroprotettivi sulle cellule della retina. Su modelli sperimentali di retinopatia diabetica questi farmaci proteggono la retina, non la danneggiano.
Il problema, quindi, non è la molecola in sé. È la velocità con cui fa scendere la glicemia.
Il paradosso: la retina può peggiorare mentre il diabete migliora
È un fenomeno noto agli oculisti dagli anni Ottanta, ben prima di questi farmaci. Quando un diabete rimasto scompensato per anni viene corretto rapidamente, la retinopatia diabetica può peggiorare in modo transitorio, invece di migliorare. Si chiama early worsening, peggioramento precoce. Lo si è visto con l’insulina intensiva, lo si vede dopo la chirurgia bariatrica, e lo si è ritrovato con i GLP-1.
Il dato che ha acceso il dibattito viene dallo studio SUSTAIN-6 sul semaglutide, pubblicato nel 2016: complicanze retiniche nel 3,0 per cento dei pazienti trattati contro l’1,8 per cento di chi riceveva placebo. Una successiva rianalisi degli stessi dati ha mostrato la parte che conta davvero: tenendo conto di quanto rapidamente era scesa l’emoglobina glicata nei primi mesi, la differenza fra i due gruppi quasi si annullava. Non era il farmaco. Era la discesa.
Ho dedicato un articolo a parte a questo meccanismo, a chi riguarda e a come si gestisce: l’early worsening della retinopatia diabetica.
Che cosa dicono i dati più recenti
Dal 2025 disponiamo di studi su popolazioni molto ampie, che ridimensionano l’allarme e allo stesso tempo spiegano dove sta il rischio reale.
Uno studio di rete internazionale pubblicato nel 2025 su oltre 800.000 nuovi utilizzatori di semaglutide con diabete di tipo 2 non ha rilevato un aumento del rischio di retinopatia proliferante né di retinopatia che richieda trattamento, rispetto ad altri farmaci antidiabetici. Gli autori mantengono comunque la raccomandazione di un controllo oculistico ravvicinato all’inizio di qualunque nuova terapia ipoglicemizzante.
Un secondo lavoro del 2025, su 185.000 adulti con diabete di tipo 2, ha trovato un aumento contenuto della retinopatia di nuova comparsa, nell’ordine del 7 per cento, e insieme una riduzione dei casi di cecità di circa il 23 per cento nei pazienti che già avevano una retinopatia. È il quadro d’insieme corretto: un piccolo rischio nei primi mesi, un beneficio netto sulla vista negli anni.
Sul tirzepatide, la molecola più recente, i dati del 2026 sono anch’essi rassicuranti. Un sottostudio dedicato alla retina, presentato al congresso dell’American Diabetes Association del 2026 su circa 900 pazienti con retinopatia preesistente o ad alto rischio, non ha mostrato variazioni significative dello stadio della retinopatia a dodici mesi. Restano segnalazioni discordanti in letteratura, e per questo il monitoraggio vale anche qui.
Il capitolo nervo ottico: la NAION
C’è un secondo tema, distinto dalla retinopatia, ed è quello su cui si è mossa l’autorità regolatoria europea. Nel giugno 2025 il comitato di farmacovigilanza dell’EMA ha concluso che la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, in sigla NAION, è una reazione avversa del semaglutide, con frequenza molto rara, fino a un caso ogni 10.000 pazienti. Il foglietto illustrativo dei medicinali a base di semaglutide è stato aggiornato di conseguenza, e la raccomandazione è chiara: davanti a una perdita improvvisa della vista o a un peggioramento rapido serve una valutazione oculistica urgente, e se la diagnosi è confermata il farmaco va sospeso.
Avevo seguito l’apertura di quella revisione in un articolo del 2025. Vale la pena ripetere l’ordine di grandezza, perché è ciò che i titoli di giornale perdono: molto raro significa che la stragrande maggioranza dei pazienti in terapia non incontrerà mai questo problema.
Che cosa controllo, in pratica
Il criterio che seguo è semplice e non richiede nulla di straordinario.
Prima di iniziare. Un esame del fundus in midriasi, cioè con la pupilla dilatata. Se non c’è un esame recente, si fa. Serve a sapere da dove si parte: senza quel punto di partenza, qualunque cosa si veda dopo è impossibile da interpretare.
Stratificare. Se la retina è indenne o la retinopatia è lieve, si prosegue con il controllo annuale abituale. Se invece c’è una retinopatia moderata o severa, una forma proliferante o un edema maculare, il discorso cambia: si stabilizza prima la retina, con laser o iniezioni intravitreali, e si concorda con il diabetologo una salita più graduale del dosaggio.
Nei primi dodici-diciotto mesi. Controlli più ravvicinati nei pazienti a rischio, indicativamente ogni tre mesi nel primo anno. Gli esami che uso per seguirli sono la retinografia, l’OCT e, quando serve capire la perfusione dei capillari, l’angio-OCT o la fluoroangiografia.
Sintomi che non aspettano il controllo programmato. Calo visivo improvviso, comparsa di una macchia scura fissa, visione distorta. In questi casi la visita va anticipata.
Una nota sull’uso per il solo dimagrimento
Questi farmaci sono nati per il diabete di tipo 2 e sono approvati, a dosaggi specifici, per la gestione dell’obesità. In quei pazienti il rapporto fra benefici e rischi è nettamente a favore del trattamento, e il calo di peso stesso, riducendo l’infiammazione sistemica, lavora nella stessa direzione della salute della retina.
Diverso è il ricorso a queste molecole per ottenere qualche chilo in meno in assenza di indicazione clinica. Non è una scelta che compete all’oculista, ma il ragionamento sul rischio cambia: si accetta un rischio, per quanto piccolo, senza il beneficio metabolico che lo giustifica. È una valutazione che va fatta con il medico che prescrive, non da soli e non sulla base di un video.
In sintesi
Gli agonisti del GLP-1 non sono nemici della retina. Sono farmaci potenti che, nei pazienti giusti, proteggono cuore, rene e vista nel lungo periodo. Il rischio esiste, è concentrato nei primi mesi di terapia, riguarda soprattutto chi ha già una retinopatia significativa, e si gestisce con una visita prima di iniziare e qualche controllo in più durante la titolazione.
Non do nulla per scontato: se sta per iniziare una terapia con questi farmaci, o l’ha iniziata da poco, il fundus va guardato. Le mie sedi e i recapiti sono in questa pagina.
Questo articolo ha finalità informative e non sostituisce la visita oculistica né le indicazioni del medico che ha prescritto la terapia. Nessuna terapia va sospesa o modificata autonomamente.
