Quando i colliri non bastano più, o quando l’aderenza alla terapia diventa un peso quotidiano, la chirurgia microinvasiva del glaucoma (MIGS) apre una strada nuova. iStent inject® W è un microdispositivo di bypass trabecolare che il Dr. Alberto Bellone introduce nella propria pratica chirurgica come opzione per il glaucoma ad angolo aperto da lieve a moderato.
Glaucoma: una malattia silenziosa che richiede decisioni precoci
Il glaucoma è una neuropatia ottica cronica e progressiva: il nervo ottico si danneggia in modo lento e, soprattutto nelle fasi iniziali, senza sintomi percepibili. È oggi la seconda causa di cecità irreversibile al mondo.
Le stime epidemiologiche più recenti raccontano la dimensione del problema:
- In Italia circa 550.000 persone hanno ricevuto una diagnosi di glaucoma, con una prevalenza del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) del 2,51%.
- In Europa si stima che il 50% dei casi non sia diagnosticato, perché la malattia decorre a lungo in modo asintomatico.
- Entro il 2040, a livello globale, i pazienti con glaucoma supereranno i 110 milioni.
Il danno al campo visivo, una volta avvenuto, non è recuperabile. Per questo l’obiettivo del trattamento non è “guarire” il glaucoma — che oggi non ha cura — ma rallentarne la progressione abbassando la pressione intraoculare (IOP) e preservando il più a lungo possibile la visione funzionale.
I limiti dei trattamenti tradizionali
Da decenni l’approccio standard al glaucoma da lieve a moderato segue una sequenza precisa: prima i colliri, poi gli interventi chirurgici filtranti (trabeculectomia, sclerectomia profonda, dispositivi di drenaggio) quando i farmaci non bastano più.
Questo schema funziona — ma con alcuni problemi concreti che il paziente conosce bene.
Il problema dell’aderenza
Studi internazionali mostrano che l’aderenza alla terapia con colliri nel paziente glaucomatoso si colloca tra il 30% e il 70%, e che fino al 50% dei pazienti interrompe l’assunzione del farmaco nei primi 6 mesi. In Italia il quadro è simile: a 12 mesi dall’inizio della terapia, solo il 58% dei pazienti risulta completamente aderente; un altro 26% lo è parzialmente.
Le ragioni sono umane prima che cliniche: schemi posologici complessi (specie nell’anziano), instillazioni dimenticate, fastidio oculare, l’idea — sbagliata — che “se non vedo peggio, non serve metterlo”.
Effetti collaterali della terapia topica
L’uso prolungato di colliri antiglaucoma è documentato in letteratura come causa di malattia della superficie oculare: occhio secco, irritazione cronica della congiuntiva, danno corneale, visione fluttuante. Tutti elementi che riducono la qualità della vita e, paradossalmente, contribuiscono a far abbandonare la terapia.
La malattia avanza anche con i colliri
Il dato più scomodo, ma documentato: anche pazienti correttamente trattati con colliri possono continuare a perdere campo visivo. La progressione esiste, è misurabile, e nelle fasi avanzate la chirurgia filtrante tradizionale presenta rischi più alti e un recupero più lungo.
Le opzioni terapeutiche a confronto
| Trattamento | Quando si usa | Vantaggi | Limiti principali |
|---|---|---|---|
| Colliri ipotonizzanti | Prima linea di trattamento in quasi tutti i pazienti | Non invasivi, ampia gamma di principi attivi, modulabili | Aderenza 30–70%; effetti collaterali corneali e congiuntivali a lungo termine; non sempre sufficienti |
| Trabeculoplastica laser selettiva (SLT) | Glaucoma lieve-moderato, prima o seconda linea | Ambulatoriale, ripetibile, riduce dipendenza dai colliri | Effetto che decresce nel tempo; non risolve nelle forme avanzate |
| iStent inject® W (MIGS) | Glaucoma ad angolo aperto lieve-moderato, spesso combinato a chirurgia della cataratta | Microinvasivo (98% trabecolato preservato); profilo di sicurezza paragonabile alla sola cataratta; riduce o elimina la dipendenza dai colliri | Non indicato in glaucoma ad angolo chiuso, neovascolare, uveitico o avanzato |
| Chirurgia filtrante (trabeculectomia, sclerectomia profonda) | Glaucoma moderato-avanzato, dopo fallimento di farmaci/laser | Riduzione pressoria importante; gold standard nelle forme severe | Più invasivo; recupero più lungo; tasso di complicanze più elevato; manipolazione della congiuntiva |
| Dispositivi di drenaggio (es. tube shunts) | Glaucomi complessi o refrattari, post chirurgia filtrante fallita | Efficaci dove gli altri approcci non hanno funzionato | Maggiore complessità chirurgica; monitoraggio post-operatorio intensivo |
Cos’è iStent inject® W
iStent inject® W è un dispositivo di micro-bypass trabecolare (TMB), parte della famiglia di MIGS — Minimally Invasive Glaucoma Surgery, chirurgia microinvasiva del glaucoma.
In termini concreti: si tratta di due microstent in titanio delle dimensioni di poche centinaia di micron, impiantati nel trabecolato (il filtro naturale dell’occhio attraverso cui defluisce l’umore acqueo). I due stent creano un passaggio diretto verso il canale di Schlemm, ripristinando il deflusso fisiologico e riducendo così la pressione intraoculare.
Tre caratteristiche definiscono la procedura:
- Ab interno: l’accesso avviene attraverso una microincisione corneale, la stessa già utilizzata per la chirurgia della cataratta. La congiuntiva non viene tagliata e resta intatta.
- Microinvasivo: gli stent occupano circa il 2% del trabecolato, lasciando intatto il restante 98%. Questo significa che, se in futuro il paziente avrà bisogno di altri trattamenti, tutte le opzioni rimangono aperte.
- Rapido recupero: la procedura si esegue ambulatorialmente o in regime di day-surgery; il post-operatorio è generalmente sovrapponibile a quello della sola chirurgia della cataratta.
iStent inject® W è approvato dalla FDA statunitense e dotato di marcatura CE europea. La famiglia iStent® ha alle spalle oltre 20 anni di esperienza clinica, 300+ pubblicazioni peer-reviewed e oltre 1 milione di dispositivi impiantati nel mondo — il corpus di evidenze più ampio fra tutte le tecnologie MIGS disponibili oggi.
A chi è indicato
Secondo le indicazioni d’uso europee, iStent inject® W è progettato per ridurre la pressione intraoculare in pazienti con:
- Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) da lieve a moderato
- Glaucoma pseudoesfoliativo
- Glaucoma pigmentario
Il dispositivo può essere impiantato anche in pazienti con IOP che resta elevata nonostante terapia farmacologica e/o chirurgia convenzionale pregressa.
Due scenari clinici tipici
Scenario 1 — Paziente con cataratta + glaucoma.
È la situazione più frequente. Durante lo stesso intervento di chirurgia della cataratta, il chirurgo impianta gli stent attraverso la microincisione già presente. Un’unica sala operatoria, un unico recupero, due patologie trattate contestualmente. Questa procedura combinata è quella su cui esiste la maggior parte della letteratura clinica.
Scenario 2 — Procedura standalone su glaucoma allo stadio iniziale.
Lo studio italiano di Vizzari e Ceruti (2024), pubblicato sull’European Journal of Ophthalmology, ha valutato iStent inject® come procedura autonoma nel glaucoma allo stadio iniziale non controllato. A 24 mesi di follow-up: il 91% dei pazienti aveva una IOP ≤18 mmHg, il 59% una riduzione della IOP ≥20%, l’uso di farmaci era sceso da una media di 2,35 a 1,31 e nessun evento avverso grave era stato registrato.
Quando iStent inject® W non è indicato
È importante chiarire i limiti. iStent inject® W non è indicato per:
- Glaucoma ad angolo chiuso (primario o secondario, incluso il glaucoma neovascolare)
- Glaucoma associato a tumore retrobulbare, orbitopatia tiroidea, sindrome di Sturge-Weber o altre condizioni che aumentano la pressione venosa episclerale
- Glaucoma uveitico (non studiato con questo dispositivo)
- Forme di glaucoma avanzato in cui il danno richiede approcci chirurgici a maggiore impatto pressorio (trabeculectomia, dispositivi di drenaggio)
La valutazione del singolo paziente — gonioscopia, OCT del segmento anteriore e posteriore, campo visivo, tonometria, conta endoteliale — è la fase decisiva: definisce se l’indicazione esiste, e se sì, in quale dei due scenari (combinato o standalone).
I dati di efficacia: oltre 10 anni di follow-up
Le tecnologie iStent® sono supportate dal corpus di evidenze cliniche più solido, diversificato e a lungo termine fra tutte le procedure MIGS disponibili. La tabella sintetizza i risultati dei quattro studi più rilevanti.
| Studio | Follow-up | Riduzione IOP | Riduzione farmaci | Occhi liberi da terapia | Chirurgia filtrante |
|---|---|---|---|---|---|
| Samuelson et al. 2019 — trial cardine US (combinato cataratta) | 24 mesi | –7,0 mmHg (IOP media 17,1 mmHg) |
–75,8% | — | Tassi minimi |
| Hengerer et al. 2024 — real-world | 7 anni | –36% | –63% | 55,3% | Nessuna |
| Neuhann et al. 2024 — coorte lungo termine | 10 anni | Sostenuta | –51% | 33% | Nessuna |
| Vizzari & Ceruti 2024 — Italia, standalone | 24 mesi | ≥20% nel 59% | 2,35 → 1,31 (–44%) |
71,8% con meno farmaci | Nessuna |
Preservazione del campo visivo
Una meta-analisi su oltre 1.100 occhi (Gillmann & Hornbeak, 2024) ha documentato un tasso medio di progressione del campo visivo di soli -0,024 dB/anno nei pazienti trattati con tecnologie iStent® — un valore confrontabile a quello osservato in occhi non glaucomatosi e nettamente inferiore al tasso di progressione tipico nei pazienti trattati con sola terapia medica (da -0,22 a -1,13 dB/anno).
Sicurezza
I dati a lungo termine (follow-up 7 e 10 anni) non hanno mostrato casi di:
- Sinechie anteriori periferiche occlusive
- Ostruzione dello stent
- Infiammazione cronica
- Ipotonia
- Endoftalmite
- Distacco di retina o di coroide
- Scompenso corneale
- Emorragia
- Necessità di chirurgia filtrante post-operatoria
Lo studio sul profilo endoteliale a 5 anni (Ahmed et al., 2023, American Journal of Ophthalmology) ha dimostrato nessuna differenza significativa nella perdita di cellule endoteliali rispetto alla sola facoemulsificazione.
Il profilo di sicurezza complessivo di iStent inject® W è oggi sovrapponibile a quello della sola chirurgia della cataratta.
Cosa cambia per il paziente
Ridurre o eliminare la dipendenza dai colliri non è un dettaglio cosmetico: è un cambiamento concreto nella qualità della vita.
- Meno fastidi oculari legati ai conservanti dei colliri (benzalconio cloruro in primis), con miglioramento della superficie oculare.
- Routine quotidiana più libera: non dover ricordare l’instillazione 1, 2 o 3 volte al giorno per il resto della vita.
- Stabilità visiva maggiore: meno visione fluttuante dovuta al film lacrimale alterato.
- Costi a lungo termine ridotti: in Italia, il costo annuo medio della gestione farmacologica del glaucoma è stato stimato in circa € 800 di soli farmaci, su un totale per paziente di € 1.725/anno (Perrone et al., 2023). L’analisi di costo-utilità italiana di Fea et al. (2021) ha documentato che l’impianto di iStent inject® in combinazione con chirurgia della cataratta è economicamente vantaggioso dal punto di vista del Sistema Sanitario Nazionale.
È importante essere chiari: iStent inject® W non guarisce il glaucoma. Il glaucoma è una malattia cronica e il follow-up clinico — controllo della IOP, OCT del nervo ottico, campo visivo — resta indispensabile a vita. Quello che il dispositivo offre è un controllo pressorio più stabile, una minore dipendenza dai farmaci e la possibilità concreta di rallentare la progressione della malattia preservando il campo visivo.
Il percorso clinico con il Dr. Bellone
Il Dr. Alberto Bellone — chirurgo oftalmologo, attivo presso le cliniche Sedes Sapientiae di Torino (gruppo Humanitas) e Aurora di Banchette (Ivrea) — ha integrato iStent inject® W nel proprio percorso di chirurgia del segmento anteriore.
Il percorso tipico si articola in cinque fasi:
Prima visita
Tonometria, gonioscopia, OCT del nervo ottico, OCT del segmento anteriore, campo visivo, pachimetria, conta endoteliale.
Valutazione indicazione
Tipo e stadio del glaucoma, presenza di cataratta, pressione target individuale, anatomia dell’angolo iridocorneale.
Counselling preoperatorio
Confronto con le alternative (farmaci, SLT, chirurgia filtrante), aspettative realistiche, consenso informato.
Intervento
Regime ambulatoriale o day-surgery, anestesia topica. Quando indicato, combinato alla chirurgia della cataratta.
Follow-up
Controlli a 1 giorno, 1 settimana, 1 mese, 3 mesi e successivo piano di monitoraggio del glaucoma a lungo termine.
Quando chiedere una valutazione
Una visita specialistica per valutare l’indicazione a iStent inject® W può essere ragionevole se:
- È stato diagnosticato un glaucoma ad angolo aperto da lieve a moderato (POAG, pseudoesfoliativo o pigmentario);
- La pressione intraoculare non è adeguatamente controllata dalla terapia attuale;
- Esistono difficoltà di aderenza alla terapia con colliri, o effetti collaterali importanti (occhio secco, irritazione cronica);
- È presente anche una cataratta con indicazione chirurgica;
- Si cerca un’alternativa alla chirurgia filtrante tradizionale in stadi iniziali della malattia.
La decisione finale spetta sempre allo specialista, sulla base degli esami diagnostici e delle caratteristiche individuali del paziente.
Prenotare una valutazione
Le visite e le valutazioni preoperatorie con il Dr. Alberto Bellone si svolgono presso:
- Studio di Torino — Corso Pascoli 5 — tel. 011 3186318
- Studio di Ivrea — Via Circonvallazione 15A — tel. 0125 036000
Per informazioni e prenotazioni si invita a contattare direttamente lo studio di riferimento.
Riferimenti bibliografici principali
- Samuelson TW, Sarkisian SR Jr, Lubeck DM, et al. Prospective, Randomized, Controlled Pivotal Trial of an Ab Interno Implanted Trabecular Micro-Bypass in Primary Open-Angle Glaucoma and Cataract: Two-Year Results. Ophthalmology. 2019;126(6):811-21.
- Vizzari G, Ceruti P. Effectiveness and safety of iStent inject® as an interventional glaucoma approach for uncontrolled open-angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2024.
- Hengerer FH, Auffarth GU, Conrad-Hengerer I. 7-Year Efficacy and Safety of iStent inject® Trabecular Micro-Bypass in Combined and Standalone Usage. Adv Ther. 2024;41(4):1481-95.
- Neuhann TH, Neuhann RT, Hornbeak DM. Ten-Year Effectiveness and Safety of Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation with Cataract Surgery in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Ophthalmol Ther. 2024;13(8):2243-54.
- Gillmann K, Hornbeak DM. Rates of visual field change and functional progression in glaucoma following trabecular microbypass implantation of iStent technologies: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2024;9(1).
- Ahmed IIK, Sheybani A, De Francesco T, et al. Long-Term Endothelial Safety Profile With iStent inject® in Patients With Open-Angle Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2023;252:17-25.
- Fea AM, Cattel F, Gandolfi S, et al. Cost-utility analysis of trabecular micro-bypass stents (TBS) in patients with mild-to-moderate open-angle Glaucoma in Italy. BMC Health Serv Res. 2021;21(1):824.
- Perrone V, Formica D, Piergentili B, et al. Real-World Analysis on the Characteristics, Therapeutic Paths and Economic Burden for Patients Treated for Glaucoma in Italy. Healthcare (Basel). 2023;11(5):635.
- European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
Avvertenza informativa: questo articolo ha finalità esclusivamente divulgative e non sostituisce in alcun caso il consulto medico specialistico. Le decisioni terapeutiche devono essere assunte caso per caso a seguito di visita oftalmologica completa. iStent® inject® W è un dispositivo medico a marchio Glaukos Corporation, dotato di marcatura CE e approvazione FDA. Le indicazioni, controindicazioni, avvertenze ed eventi avversi sono riportati per esteso nelle Istruzioni per l’Uso (IFU) del produttore.
