1. COS’È IL CHERATOCONO?
2. I SINTOMI DEL CHERATOCONO
3. IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE
4. DIAGNOSI PRECOCE NEI SOGGETTI GIOVANI. FACILE O DIFFICILE?
5. SCELTA DELLA TERAPIA PER IL CHERATOCONO
6. OLTRE IL CROSS LINKING E LA IONTOFORESI: GLI ANELLI INTRASTROMALI
7. COME TRATTARE I PAZIENTI CON FORTE GRADO DI MIOPIA O ASTIGMATISMO
8. CROSSLINKING E GLI ANELLI INTRASTROMALI
9. NUOVA CLASSIFICAZIONE NOMOGRAMMA PER TRATTAMENTO CON ANELLINI INTRASTROMALI
10. ECTASIE CORNEALI
1.COS’È IL CHERATOCONO?
Il cheratocono è una malattia degenerativa della cornea che può essere nel corso degli anni fortemente invalidante. Colpisce 1 persona su 500, in modo più o meno grave, con un’incidenza maggiore tra giovani, adolescenti e bambini.
Se non diagnosticata tempestivamente o non trattata in modo corretto, può portare al trapianto di cornea. Ha un impatto importante perché colpisce persone giovani, con una lunga prospettiva di vita.
Le strategie diagnostiche e terapeutiche attuali consentono di diagnosticare la malattia precocemente e, nella maggior parte dei casi, di arrestarne l’evoluzione e i conseguenti danni futuri a carico della vista, ma anche della qualità della vita del soggetto.
Nella seguente immagine si apprezza la deformazione della cornea colpita da cheratocono:
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2. I SINTOMI DEL CHERATOCONO
I sintomi del cheratocono possono essere diversi: in genere si manifesta con una graduale perdita della vista, astigmatismo e miopia, aloni notturni e sfregamento agli occhi. La causa della malattia non è ancora chiara, ma pare vi sia una predisposizione genetica (rilevata nel 10-15% dei casi). All’interno del medesimo nucleo familiare questa patologia colpisce a “macchia di leopardo” i vari membri, è di solito bilaterale (85%) e la severità può variare da persona a persona.
3. IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE
Il cheratocono colpisce con più frequenza i soggetti giovani, gli adolescenti o i bambini. Colpendo persone in giovane età e quindi con una lunga prospettiva di vita l’impatto sociale di questa malattia è notevole.
Il cheratocono può ridurre la qualità della vita e avere un peso psicologico importante, soprattutto se il paziente non sa che esistono trattamenti in grado di arrestarne l’evoluzione.
Dobbiamo anche intenderci sul termine “invalidante”: credo che per un paziente giovane iniziare una lunga serie di visite, di occhiali, di lenti a contatto che poi non sono una vera terapia, un peregrinare da vari specialisti che può durare anni fino al trapianto di cornea, sia invalidante perché condiziona la qualità della vita per molti, troppi anni.
E quindi cosa possiamo fare concretamente?
Per prima cosa concentrarci su una diagnosi precoce. Poter diagnosticare un inizio di cheratocono in un occhio di un paziente giovanissimo, magari di 12 anni, ci dà un notevole vantaggio sulla malattia e possiamo evitare che certi danni si instaurino, piuttosto che accontentarci di non farli progredire dopo che sono avvenuti.
Quando ho scoperto di avere il Cheratocono inizialmente ho avuto un po’ di paura e ansia ma quando mi hanno parlato dell’esistenza di cure per questa malattia mi sono tranquillizzato; all’occhio destro ho subìto l’impianto di un anellino e l’intervento è stato del tutto rilassante, a partire dall’équipe che mi è stata molto vicina e mi ha aiutato a superare le mie paure anche entrando in sala operatoria.
L’intervento è stato tranquillo grazie all’anestesia, infatti non mi sono accorto di niente e sembra essere stato anche molto breve; il postoperatorio è stato inizialmente un po’ fastidioso per la bendatura ma una volta sbendato è migliorato tutto quanto e anche la mia vista è stata recuperata.
L’occhio sinistro ha subìto il Cross Linking e come già detto precedentemente l’intervento non è stato per niente fastidioso, un po’ di più lo è stato il postoperatorio a causa dello sfregamento della palpebra, sopportabile con della Tachipirina.
L’intervento che lui ha fatto con l’anellino aveva lo scopo di appiattire la cornea, quindi ridare alla cornea una forma più fisiologica e più simile a quella dell’occhio sinistro e ora l’occhio destro, che era il peggiore, è diventato il migliore dei due; il paziente porta ancora gli occhiali perché aveva una base di partenza caratterizzata da una leggera miopia ad entrambi gli occhi e l’anellino non ha uno scopo refrattivo puro, cioè non è una chirurgia come quella laser, quindi l’effetto di ridurre il difetto di vista è secondario e il paziente miope resta tale, al massimo gli viene tolto l’astigmatismo relativo al Cheratocono.
L’intervento è stato eseguito con l’ausilio del Femtolaser, quindi abbiamo creato il tunnel dell’impianto dell’anellino con una macchina laser e il tutto è durato due minuti e una manciata di secondi, dopodiché abbiamo posizionato l’anellino; lui ha, come caratteristiche, delle pupille molto grandi perché di giovane età, dunque esse di solito si sposano male con l’impianto di anelli intrastromali e con la chirurgia refrattiva in genere e infatti nel suo caso abbiamo impiantato un anello di diametro grande (6 mm), che riduce l’effetto di aloni notturni che i pazienti impiantati di anelli hanno.
La chirurgia con l’anello è durata alcuni minuti, nel postoperatorio ha avuto un po’ di fastidio giustamente per la benda che tiene l’occhio chiuso, proprio come per i pazienti operati di cataratta e il risultato, appena sbendato, è stato buono.
Nell’altro occhio abbiamo fatto il Cross Linking con la iontoforesi, che è un Cross Linking particolare: è durato quattordici minuti e abbiamo fatto assorbire la riboflavina con una corrente elettrica, dopodiché c’è stata l’esposizione al raggio ultravioletto della durata di nove minuti; la iontoforesi è un brevetto italiano: un metodo per far penetrare la sostanza all’interno di un tessuto, perché la medicina che io devo assumere non la mangio, non la inietto a endovena, non la metto a supposta ma la faccio assorbire con una piccola corrente elettrica.
Il vantaggio principale è non asportare l’epitelio della cornea, che resta integro: questo riduce il dolore e i rischi legati alla rimozione dell’epitelio nel Cross Linking tradizionale.
È consigliato stare a riposo almeno per 24-36 ore e c’è da sottolineare che il nostro paziente non è guarito totalmente, perché il Cheratocono è una malattia permanente, però prima di tutto siamo riusciti a dare uno stop, poi abbiamo operato con un rischio contenuto e abbiamo posticipato il giorno nel quale la malattia potrebbe sfortunatamente peggiorare (anche se non è una cosa certa, può accadere); quindi, nel suo caso, era la scelta più indicata; magari tra 10-15 anni uscirà un nuovo metodo e lui avrà un occhio non peggiorato grazie a ciò che abbiamo fatto oggi e sfruttando le nuove possibili tecniche appena citate.
4. DIAGNOSI PRECOCE NEI SOGGETTI GIOVANI. FACILE O DIFFICILE?
Il vantaggio è che la diagnosi può essere fatta in un comune ambulatorio oculistico dotato di un topografo corneale. La cosa più importante è che l’oculista sia addestrato a interpretare correttamente le immagini, soprattutto quando la malattia dà i primi segni di sé.
Come per tutte le diagnosi precoci una strumentazione efficiente ed un operatore preparato possono fare una grande differenza.
Per questo è utile che i casi sospetti siano valutati da oculisti che si occupano di cheratocono, con strumenti adeguati.
5. SCELTA DELLA TERAPIA PER IL CHERATOCONO
Non parlerei di terapia migliore quando si affronta il cheratocono, ma di un insieme di terapie che utilizzate opportunamente possono darci il risultato migliore possibile per il quadro di quel paziente specifico. Dobbiamo usare bene le armi che abbiamo a disposizione.
Il cross linking corneale transepiteliale mediante iontoforesi è una delle opzioni per arrestare l’evoluzione del cheratocono. Non richiede la rimozione dell’epitelio ed è di solito ben tollerato; i tempi del trattamento sono più brevi rispetto alla tecnica tradizionale. Si tratta di far assorbire del farmaco, la riboflavina o vitamina B2, all’interno dei tessuti oculari mediante corrente elettrica a basso voltaggio per 5 minuti.
L’utilizzo di una corrente elettrica a basso voltaggio permette di ottenere buone concentrazioni del farmaco all’interno della cornea.
La iontoforesi permette al farmaco di essere assorbito dai tessuti in maniera attiva, cioè seguendo il flusso di corrente che lo trasporta come i vagoni di un treno trasportano la merce. L’assorbimento del farmaco diventa così più rapido: bastano circa 5 minuti. Dopo l’assorbimento si passa alla fase di irraggiamento della cornea con raggi ultravioletti UV per 9 minuti.
La combinazione di riboflavina e raggio ultravioletto crea una catena di reazioni all’interno della cornea che formano nuovi legami tra le fibre di collagene, rendendo la cornea più rigida e resistente.
Lo scopo del cross linking è rinforzare la struttura della cornea per arrestare l’evoluzione della malattia.
È un trattamento ripetibile, eseguito in ambulatorio, e può essere praticato anche nei bambini e negli adolescenti, nei quali il cheratocono tende a progredire più rapidamente. Le eventuali controindicazioni, come una cornea troppo sottile, si valutano in visita.
6. OLTRE IL CROSS LINKING E LA IONTOFORESI: GLI ANELLI INTRASTROMALI
Il cross linking è solo una delle carte che il medico oculista ha a disposizione. Ha la funzione di arrestare l’evoluzione della malattia, ma non agisce che in minima parte sul difetto di vista: se un paziente è diventato miope e astigmatico a causa del cheratocono non elimina gli occhiali dopo il cross linking.
Negli ultimi decenni si è sviluppata una tecnica chirurgica che consente di regolarizzare la forma della cornea e quindi di ridurre il difetto di vista; nei casi più favorevoli la dipendenza dagli occhiali si riduce molto.
La tecnica di impianto di anelli intrastromali corneali (Keraring o tipo Ferrara) è ambulatoriale con anestesia di superficie con gocce. Il paziente va a casa subito dopo l’intervento e di solito riprende le attività abituali nei giorni successivi.
L’inserimento degli anelli può essere eseguito con l’ausilio del laser a femtosecondi, che è un laser in grado di tagliare i tessuti trasparenti con una lama di luce guidata da un software che può creare qualsiasi disegno nel tessuto corneale.
Naturalmente l’inserimento di anelli intrastromali corneali deve essere seguito dal trattamento con cross linking. Le due tecniche si completano a vicenda.
Tra le soluzioni più recenti c’è l’anello da 340°, indicato per i cheratoconi a capezzolo (nipple), che impianto dai primi casi in Italia. Si tratta di un anello che è quasi completo tranne che per 20° che servono per poterlo inserire nel tunnel corneale eseguito prima col laser a femtosecondi.
7. COME TRATTARE I PAZIENTI CON FORTE GRADO DI MIOPIA O ASTIGMATISMO
Per i cheratoconi che si accompagnano a elevata miopia e astigmatismo e sono stabili da tempo si possono impiantare le lenti fachiche ICL, lenti intraoculari che restano nell’occhio e, se necessario, si possono rimuovere.
8. VIDEO: VI SPIEGO IL CROSSLINKING E GLI ANELLI INTRASTROMALI
9. NUOVA CLASSIFICAZIONE NOMOGRAMMA PER TRATTAMENTO CON ANELLINI INTRASTROMALI
10. ECTASIE CORNEALI
Comprendono una serie di quadri clinici caratterizzati dallo sfiancamento della cornea con diminuzione della qualità della vista come miopia, astigmatismo e aberrazioni.
Possono essere secondarie a traumatismi, a degenerazioni oppure indotte da un trattamento chirurgico e prendono il nome di ectasie iatrogene. Come accade col cheratocono il trattamento chirurgico ha lo scopo di ripristinare l’architettura fisiologica di una cornea normale.
Informazioni aggiuntive sul cheratocono
Qui è possibile trovare altre utili informazioni sul cheratocono:
Richiedi una visita per valutare il trattamento terapeutico più adatto a te.
Il Dott. Alberto Bellone si occupa da anni di cheratocono, convinto che trattare la malattia il più precocemente possibile aiuti a preservare la qualità della visione e quindi la qualità della vita.
