1. COS’È IL CHERATOCONO?
2. I SINTOMI DEL CHERATOCONO
3. IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE
4. DIAGNOSI PRECOCE NEI SOGGETTI GIOVANI. FACILE O DIFFICILE?
5. SCELTA DELLA TERAPIA PER IL CHERATOCONO
6. OLTRE IL CROSS LINKING E LA IONTOFORESI: GLI ANELLI INTRASTROMALI
7. COME TRATTARE I PAZIENTI CON FORTE GRADO DI MIOPIA O ASTIGMATISMO
8. CROSSLINKING E GLI ANELLI INTRASTROMALI
9. NUOVA CLASSIFICAZIONE NOMOGRAMMA PER TRATTAMENTO CON ANELLINI INTRASTROMALI
10. ECTASIE CORNEALI
Il cheratocono è una malattia degenerativa della cornea che può essere nel corso degli anni fortemente invalidante. Colpisce 1 persona su 500, in modo più o meno grave, con un’incidenza maggiore tra giovani, adolescenti e bambini.
Se non diagnosticata tempestivamente o non trattata in modo corretto, può portare al trapianto di cornea. È una patologia altamente invalidante in quanto colpisce pazienti con alta prospettiva di vita e che vedono bene.
Le moderne strategie diagnostico-terapeutiche messe a punto in Italia consentono di diagnosticare la malattia precocemente e di bloccarne l’evoluzione e i conseguenti danni futuri a carico della vista, ma anche della qualità della vita del soggetto.
Nella seguente immagine si apprezza la deformazione della cornea colpita da cheratocono:
Formato: Formato Kindle
Dimensioni file: 15756 KB
Editore: Kitsune; 1 edizione (4 gennaio 2019)
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Lingua: Italiano
I sintomi del cheratocono possono essere diversi: in genere si manifesta con una graduale perdita della vista, astigmatismo e miopia, aloni notturni e sfregamento agli occhi. La causa della malattia non è ancora chiara, ma pare vi sia una predisposizione genetica (rilevata nel 10-15% dei casi). All’interno del medesimo nucleo familiare questa patologia colpisce a “macchia di leopardo” i vari membri, è di solito bilaterale (85%) e la severità può variare da persona a persona.
Il cheratocono colpisce con più frequenza i soggetti giovani, gli adolescenti o i bambini. Colpendo persone in giovane età e quindi con una lunga prospettiva di vita l’impatto sociale di questa malattia è notevole.
Il cheratocono riduce notevolmente la qualità della vita e ha un effetto psicologico pessimo sul paziente. Se le dicessi che lei è affetta da una malattia dalla quale non può guarire, ma che può solo peggiorare con gli anni, come si sentirebbe?
Dobbiamo anche intenderci sul termine “invalidante”: credo che per un paziente giovane iniziare una lunga serie di visite, di occhiali, di lenti a contatto che poi non sono una vera terapia, un peregrinare da vari specialisti che può durare anni fino al trapianto di cornea, sia invalidante perché condiziona la qualità della vita per molti, troppi anni.
E quindi cosa possiamo fare concretamente?
Per prima cosa concentrarci su una diagnosi precoce. Poter diagnosticare un inizio di cheratocono in un occhio di un paziente giovanissimo, magari di 12 anni, ci dà un notevole vantaggio sulla malattia e possiamo evitare che certi danni si instaurino, piuttosto che accontentarci di non farli progredire dopo che sono avvenuti.
Quando ho scoperto di avere il Cheratocono inizialmente ho avuto un po’ di paura e ansia ma quando mi hanno parlato dell’esistenza di cure per questa malattia mi sono tranquillizzato; all’occhio destro ho subìto l’impianto di un anellino e l’intervento è stato del tutto rilassante, a partire dall’équipe che mi è stata molto vicina e mi ha aiutato a superare le mie paure anche entrando in sala operatoria.
L’intervento è stato tranquillo grazie all’anestesia, infatti non mi sono accorto di niente e sembra essere stato anche molto breve; il postoperatorio è stato inizialmente un po’ fastidioso per la bendatura ma una volta sbendato è migliorato tutto quanto e anche la mia vista è stata recuperata.
L’occhio sinistro ha subìto il Cross Linking e come già detto precedentemente l’intervento non è stato per niente fastidioso, un po’ di più lo è stato il postoperatorio a causa dello sfregamento della palpebra, sopportabile con della Tachipirina.
L’intervento che lui ha fatto con l’anellino aveva lo scopo di appiattire la cornea, quindi ridare alla cornea una forma più fisiologica e più simile a quella dell’occhio sinistro e ora addirittura l’occhio destro, che era l’occhio peggiore, è diventato il migliore; il paziente porta ancora gli occhiali perché aveva una base di partenza caratterizzata da una leggera miopia ad entrambi gli occhi e l’anellino non ha uno scopo refrattivo puro, cioè non è una chirurgia come quella laser, quindi l’effetto di ridurre il difetto di vista è secondario e il paziente miope resta tale, al massimo gli viene tolto l’astigmatismo relativo al Cheratocono.
L’intervento è stato eseguito con l’ausilio del Femtolaser, quindi abbiamo creato il tunnel dell’impianto dell’anellino con una macchina laser e il tutto è durato due minuti e una manciata di secondi, dopodiché abbiamo posizionato l’anellino; lui ha, come caratteristiche, delle pupille molto grandi perché di giovane età, dunque esse di solito si sposano male con l’impianto di anelli intrastromali e con la chirurgia refrattiva in genere e infatti nel suo caso abbiamo impiantato un anello di diametro grande (6 mm), che riduce al minimo l’effetto di aloni notturni che i pazienti impiantati di anelli hanno.
La chirurgia con l’anello è durata alcuni minuti, nel postoperatorio ha avuto un po’ di fastidio giustamente per la benda che tiene l’occhio chiuso, proprio come per i pazienti operati di cataratta e il risultato, appena sbendato, è stato immediatamente molto buono.
Nell’altro occhio abbiamo fatto il Cross Linking con la iontoforesi, che è un Cross Linking particolare: è durato quattordici minuti e abbiamo fatto assorbire la riboflavina con una corrente elettrica, dopodiché c’è stata l’esposizione al raggio ultravioletto della durata di nove minuti; questo della iontoforesi è un brevetto italiano ed è un metodo assolutamente rivoluzionario per far penetrare la sostanza all’interno di un tessuto, perché la medicina che io devo assumere non la mangio, non la inietto a endovena, non la metto a supposta ma la faccio assorbire con una piccola corrente elettrica.
Dunque è questa la grande rivoluzione: non asportare l’epitelio della cornea, quindi lasciarla integra ed evitare tutti i rischi del Cross Linking tradizionale.
È consigliato stare a riposto almeno per 24-36 ore e c’è da sottolineare che il nostro paziente non è guarito totalmente, perché il Cheratocono è una malattia permanente, però prima di tutto siamo riusciti a dare uno stop, poi abbiamo operato senza rischi e abbiamo posticipato il giorno nel quale la malattia potrebbe sfortunatamente peggiorare (anche se non è una cosa certa, può accadere); quindi fare ciò che abbiamo fatto noi è la cosa più giusta da fare, magari tra 10-15 anni uscirà un nuovo metodo e lui avrà un occhio non peggiorato grazie a ciò che abbiamo fatto oggi e sfruttando le nuove possibili tecniche appena citate.
Il vantaggio è che la diagnosi può essere fatta in un comune ambulatorio oculistico dotato di un topografo corneale. La cosa più importante è che l’oculista sia addestrato a interpretare correttamente le immagini, soprattutto quando la malattia da i primissimi segni di sé.
Come per tutte le diagnosi precoci una strumentazione efficiente ed un operatore preparato posso fare una grande differenza.
Ecco perché è essenziale che i pazienti accedano a centri specializzati nella diagnosi e cura del cheratocono per non incorrere a false interpretazioni diagnostiche e a errati consigli terapeutici.
Non parlerei di terapia migliore quando si affronta il cheratocono, ma di un insieme di terapie che utilizzate opportunamente possono darci il risultato migliore possibile per il quadro di quel paziente specifico. Dobbiamo usare bene le armi che abbiamo a disposizione.
Il cross linking corneale trans epiteliale mediante iontoforesi è sicuramente una delle armi migliori che abbiamo a disposizione per bloccare il cheratocono. Il cross linking no è una terapia dolorosa. Oltre ad essere una terapia indolore, i tempi del trattamento sono stati notevolmente accorciati grazie al perfezionamento di un metodo di successo già ampiamente in uso. Si tratta di far assorbire del farmaco, la riboflavina o vitamina B2, all’interno dei tessuti oculari mediante corrente elettrica a basso voltaggio per 5 minuti.
L’utilizzo della corrente elettrica, per la prima volta in un intervento medico, permette di ottenere concentrazioni del farmaco molto elevate all’interno della cornea.
La iontoforesi permette al farmaco di essere assorbito dai tessuti in maniera attiva, cioè seguendo il flusso di corrente che lo trasporta come i vagoni di un treno trasportano la merce. La corrente elettrica lo rende quindi più efficace: l’assorbimento del farmaco diventa molto più rapido ed efficace e i tempi si riducono notevolmente, bastano 5 minuti. Dopo l’assorbimento si passa alla fase di irraggiamento della cornea con raggi ultravioletti UV per 9 minuti.
La combinazione di riboflavina e raggio ultravioletto (entrambi naturali e reperibili in natura) crea un catena di reazioni all’interno della cornea che portano alla formazione di nuovo collagene corneale che risulta sano e non degenerato come quello della cornea affetta da cheratocono.
Il trattamento cross linking serve a creare una nuova matrice del connettivo corneale che sia più robusta e funzionale di quella della cornea malata.
È un intervento senza controindicazioni, ripetibile, realizzato nell’ambulatorio oculistico. Il risultato che si ottiene è davvero ottimale, tanto che può essere praticata anche sui bambini.
Il cross linking è solo una delle carte che il medico oculista ha a disposizione. Ha la funzione di arrestare l’evoluzione della malattia, ma non agisce che in minima parte sul difetto di vista: se un paziente è diventato miope e astigmatico a causa del cheratocono non elimina gli occhiali dopo il cross linking.
Negli ultimi 20 anni si è sviluppata una tecnica chirurgica che consente di far regredire il cheratocono ad uno stadio precedente e quindi di migliorare il difetto di vista fino ad eliminare gli occhiali nei casi più favorevoli.
La tecnica di impianto di anelli intrastromali corneali (Keraring o tipo Ferrara) è ambulatoriale con anestesia di superficie con gocce. Il paziente va a casa subito dopo l’intervento e già il giorno dopo può ricominciare una vita del tutto normale.
L’inserimento degli anelli può essere eseguito con l’ausilio del laser a femtosecondi, che è un laser in grado di tagliare i tessuti trasparenti con una lama di luce guidata da un software che può creare qualsiasi disegno nel tessuto corneale.
Naturalmente l’inserimento di anelli intrastromali corneali deve essere seguito dal trattamento con cross linking. Le due tecniche si potenziano vicendevolmente e danno risultati ottimali quando eseguite da personale altamente specializzato.
L’ultimo nato è il ring da 340° indispensabile per i cheratoconi a capezzolo (nipple), di cui io ho eseguito il primo impianto in Italia. Si tratta di un anello che è quasi completo tranne che per 20° che servono per poterlo inserire nel tunnel corneale eseguito prima col laser a femtosecondi.
E’ stata messa a punto una tecnica molto interessante riservata proprio a quei cheratoconi che si accompagnano a elevata miopia e astigmatismo e sono stabili da molto tempo. In questi casi si impiantano le lenti fachiche ICL che sono delle speciali lenti a contatto intraoculari che non devono essere rimosse e possono svolgere efficacemente la loro attività per tutta la vita.
Comprendono una serie di quadri clinici caratterizzati dallo sfiancamento della cornea con diminuzione della qualità della vista come miopia, astigmatismo e aberrazioni.
Possono essere secondarie a traumatismi, a degenerazioni oppure indotte da un trattamento chirurgico e prendono il nome di ectasie iatrogene. Come accade col cheratocono il trattamento chirurgico ha lo scopo di ripristinare l’architettura fisiologica di una cornea normale.
Qui è possibile trovare altre utili informazioni sul cheratocono:
Il Dott. Alberto Bellone si occupa da anni di cheratocono convinto che la strada migliore da seguire sia quella delle terapie adottate il più precocemente possibile per garantire una migliore qualità di visione (= qualità di vita). Sempre più pazienti si rivolgono al Dott. Alberto Bellone da tutti le regioni italiane e da altre nazioni europee.
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