Una volta accesa la macchina la possiamo settare, qui abbiamo i presets installati dal tecnico, dove abbiamo una funzione tradizionale, che è quella classica del laser tradizionale che noi siamo abituati ad utilizzare, vale a dire il verde a 532. Questo è un 577, è un laser giallo, quindi ha una particolare attrazione per l’emoglobina, per il colore rosso, ha una particolare selettività per quelli che sono i vasi; si può usare in maniera tradizionale, questi sono i parametri a cui di solito l’oculista è abituato, quindi con la durata dell’impulso in millisecondi, la potenza e l’intervallo tra un colpo e l’altro. Una volta attivato, il laser è pronto a partire e si può utilizzare (bisogna naturalmente filtrarsi, mettersi gli occhiali); e questo è il trattamento classico, su cui direi che non c’è molto da dire.

Rimettendosi in standby possiamo tornare nei presets e scegliere il programma “Multispot”, che, prima di tutto, chiede di centrare lo spot all’interno della fessura come check, poi si dà l’okay, dopodiché si possono scegliere le varie griglie (parte da una griglia di 2×2 e arriva ad una griglia di 7×7), poi il cerchio e il triplo arco: per il triplo arco si sceglie l’ampiezza, la rotazione e lo spazio fra i vari spots, quindi le opzioni disponibili sono lo spazio tra gli spots e la rotazione dei gradi dell’arco. Nel circle si può scegliere soltanto lo spacing).
A questo punto abbiamo scelto il nostro pattern e, facendolo eseguire alla macchina, si vede che esegue esattamente un cerchio; la durata è molto più piccola e la potenza è molto più alta.

Okay, e questo è quello che ha fatto, con una velocità pazzesca; scegliamo di nuovo il pattern e ne prendiamo uno a griglia 7×7, spazio 1 (cioè l’intervallo tra uno spot e l’altro è esattamente il diametro di uno spot), la durata è 20 millisecondi e la potenza è 400 milliwatt; l’intervallo non viene scelto perché il pattern lo fa il computer del laser. Facciamo la prova. Velocissimo il trattamento; questi sono tutti i patterns che servono per creare un’ustione sulla retina, e si vede anche sul gommino di prova come si sia generata una certa quantità di calore.

La caratteristica importante di questa macchina è il micropulsato in macula: prima di tutto il trattamento viene definito da questa onda gialla e il bollino blu con scritto “Micropulse on” definisce il duty cycle al 5%: questo vuol dire che per ogni secondo di esposizione del trattamento laser solo il 5% viene scaricato come potenza, quindi su un secondo lo 0,05% è “laser on” e il 95% è “laser off”. I parametri sono internazionali, scelti dall’azienda e concordati con i maggiori lavori scientifici in circolazione; la durata è 200 millisecondi, la potenza è 350 milliwatt, e adesso andiamo a scegliere il pattern, dove la griglia è 7×7, lo spacing va a 0 (cioè non c’è spazio tra uno spot e l’altro, devono essere confluenti) e il diametro va scelto, invece, su questa griglia nel delivery system (per il micropulsato si sceglie un diametro di 200 micron, quindi la scelta è manuale). Adesso è pronto e il trattamento è, prima di tutto, molto più lento perché il tempo di esposizione è 200 millisecondi e non 20 millisecondi, e soprattutto non c’è stata nessuna ustione del tessuto a differenza di prima, quindi un comportamento completamente differente della macchina.

Questo tipo di trattamento è definito “sottosoglia” perché come quando noi mettiamo la mano sull’accendino acceso e ci bruciamo dopo due o tre secondi, invece se con l’accendino acceso passiamo la mano molto velocemente sulla fiamma non ci bruciamo, così il micropulsato non crea un’ustione sulla retina perché il tempo di esposizione in realtà, di questi 20 millisecondi soltanto il 5% viene sparato. Non si può fare manualmente perché, ovviamente, il cervello umano non riesce a prendere 200 millisecondi e dare soltanto il 5% in maniera alternata, quindi deve per forza farlo un computer che sta qui dentro. Questo è il concetto spiegato in maniera molto semplice.

Ovviamente per accedere alle options e ai presets bisogna sempre mettere la macchina in standby; andiamo sull’ultima funzione di questa macchina, che è la trabeculoplastica MLT per il trattamento del glaucoma. Anche qui i parametri sono dell’azienda; la durata è 300 millisecondi, la potenza è 1 watt, il diametro questa volta va portato a 300 micron e non c’è ripetizione, quindi il trattamento va fatto singolo spot per singolo spot.

Diamo il “Ready”. E questo è quello che si fa sul trabecolato, dunque un trattamento per il glaucoma del tutto simile all’SLT; i lavori scientifici parlano di risultati sovrapponibili tra la trabeculoplastica selettiva e la trabeculoplastica eseguita con il giallo micropulsato.
Ecco quindi una macchina molto versatile, che presenta al suo interno quattro macchine: il tradizionale, il multispot (che è molto comodo per fare i trattamenti panretinici nei diabetici, nelle trombosi o per fare una rottura di retina) ed il laser micropulsato giallo, che è la vera arma che ha l’oculista nei confronto delle malattie vascolari retiniche in cui si forma del liquido nella retina, quindi l’edema maculare conseguente ad un intervento di cataratta, l’edema maculare conseguente alla retinopatia diabetica e l’edema maculare conseguente alla trombosi, all’ischemia retinica e soprattutto alla coroidopatia sierosa centrale, che è una malattia che colpisce i giovani; non che i meno giovani siano meno importanti, ma quando una malattia colpisce un trentenne o un quarantenne in piena attività lavorativa, naturalmente una scelta quale quella di fare il laser micropulsato giallo può aiutarlo ad avere una soluzione più rapida del problema e quindi una guarigione più completa.

Laser micropulsato giallo Navilas 577 nanometri, per il trattamento delle patologie vascolari retiniche edematose. Abbiamo una macchina dotata di un sistema differente da quello tradizionale a cui siamo abituati; questa macchina necessita dell’acquisizione della foto della retina del paziente, ad alta definizione, quindi il paziente si siede (è una macchina che non ha contatto, non si mette una lente a contatto con l’occhio) e la macchina acquisisce la foto del paziente senza doverlo toccare, tramite questo sistema ottico.

Acquisita la foto (essa è nel database) si sceglie quella che ci piace di più, dopodiché scelta la fotografia del trattamento da fare (questa è una coroidite sierosa centrale o coroidopatia sierosa centrale cronica) si va su questo questo tastino “edit plain”, dove abbiamo la possibilità di costruire il trattamento, che va costruito a tavolino prima di essere eseguito; di solito con gli altri laser noi eseguiamo direttamente il trattamento sulla retina, mentre con questo tipo di laser dobbiamo pianificarlo prima.

Una volta acquisita la foto andiamo a fare l’edit del nostro trattamento: andiamo a scegliere il tipo di trattamento da fare, quindi il pattern size (che al massimo arriva a 5), lo spazio tra uno spot e l’altro deve essere zero (questo è in comune con gli altri laser), il sizing dello spot 200 micron, la potenza 300 milliwatt, di nuovo lo spot size, e la durata dell’impulso 200 millisecondi. Questi sono i parametri. Dopodiché andiamo a disegnare sulla retina l’area che andiamo a trattare, con questo sistema; andiamo a trattare sia la zona foveale, quindi la FAZ, che ad estendere il trattamento appena fuori dalla zona edematosa.

Questa macchina ha anche a disposizione due aree di non trattamento dove la macchina sicuramente non lascia trattare, che il chirurgo sceglie di attivare o non attivare.

Finita la pianificazione si passa all’esecuzione del trattamento; il paziente si siede davanti alla macchina, il laser riconosce il paziente, sovrappone l’immagine che noi abbiamo acquisito con l’immagine reale e, a quel punto, in automatico, con un sistema di high tracking attivo (cioè lui insegue l’occhio se si muove ed esegue il trattamento laser); alla fine del trattamento laser si può fare una foto per verificare che sia stato fatto un lavoro corretto (questo è il lavoro che era stato veramente eseguito) e questa è la foto che viene eseguita alla fine per verificare che non siano stati fatti danni, infatti non esistono spot di sbiancamento sulla retina, quindi non è stato arrecato nessun danno essendo, ovviamente, un trattamento sottosoglia.

Quindi abbiamo l’ipotesi che abbiamo fatto adesso per esempio, l’ipotesi del trattamento vero che è stato eseguito a questa paziente e poi la foto della parte appena trattata come prova medico legale che non è stato danneggiato alcun tessuto retinico.
Questa macchina si può utilizzare anche per un trattamento laser del diabetico, nel senso di un trattamento laser tradizionale; i pattern ovviamente sono diversi, bisogna scegliere uno spot spacing differente, quindi un trattamento più simile ad un trattamento tradizionale.