Il glaucoma è una patologia a lenta evoluzione caratterizzata dal rialzo della pressione interna dell’occhio, misura che viene comunemente effettuata durante la visita oculistica.
L’aumento di pressione, che non è quella comunemente misurata al braccio dal medico di famiglia, è percepibile dal paziente solo quando ha provocato una perdita grave ed ormai irreversibile della vista.
Se diagnosticato in tempo è curabile nella maggioranza dei casi con semplici colliri, o addirittura con l’applicazione di una particolare tecnica, chiamata pneumotrabeculoplastica, in grado di normalizzare la pressione liberando dalla schiavitù dei colliri.
Se non diagnosticato per tempo, il glaucoma avanza causando una riduzione di ampiezza del campo visivo (cioè non si vede più con “la coda dell’occhio”), che progredisce lentamente negli anni sino al cosiddetto “campo visivo a cannocchiale”: ultima tappa prima della cecità. Ecco l’importanza di conoscerlo, per sottoporsi nei tempi giusti agli opportuni controlli preventivi.
Il glaucoma è una patologia dell’occhio altamente invalidante e altamente pericolosa, che può portare alla perdita irreversibile della visione.
La caratteristica del glaucoma è quella di portare via la vista pezzettino per volta senza dare sintomi al paziente, quindi non dando sintomi è molto pericolosa e quando i sintomi vengono fuori ormai, purtroppo, è troppo tardi; è essenziale, quindi, fare prevenzione, e la prevenzione va fatta negli ambulatori oculistici, perché solo un oculista può misurare la pressione dell’occhio e può capire se la pressione dell’occhio è fuori dai valori normali. Questa prevenzione deve essere fatta in maniera capillare, cioè tutti i pazienti sopra i 40/50 anni devono fare la visita oculistica una volta all’anno e devono misurare la pressione dell’occhio; ciò è importante perché solo così si può capire se il paziente sta covando un glaucoma, se ha un glaucoma in fase iniziale oppure se ha un glaucoma conclamato.
Quando ormai il glaucoma ha rovinato il nervo ottico in maniera irreversibile, a questo punto ogni terapia non è inutile, perché è sempre utile curare un glaucoma, ma diventa inutile per quello che è stato perso: la pressione dell’occhio fuori dai valori normali schiaccia sulle fibre nervose, che muoiono e non si rigenerano, pertanto il danno del campo visivo del paziente con il glaucoma è irreversibile.
Il glaucoma viene diagnosticato dall’oculista misurando la pressione dell’occhio e eseguendo l’esame del campo visivo, questo perché l’esame più sofisticato per capire qual è il danno dovuto all’innalzamneto della pressione dell’occhio, e quindi alla perdita delle fibre nervose, è, appunto, il campo visivo; non la capacità visiva, perché un paziente può avere 10/10 ma avere un danno del campo visivo importante (il campo visivo è la visione periferica).
Questo è un esame innocuo, che viene eseguito in ambulatorio oculistico, dura alcuni minuti e il paziente deve schiacciare un pulsante ogni qualvolta vede una luce che gli vene proposta su una cupola luminosa; questo tipo di esame viene eseguito di routine nell’ambulatorio oculistico e ha un valore essenziale, perché solo tramite campo visivo si può capire se c’è una malattia glaucomatosa e se questa malattia glaucomatosa è curata in maniera corretta e si sta evolvendo. Dunque bisogna pretendere dal proprio oculista di eseguire il campo visivo, di eseguirlo con macchine moderne e soprattutto di fare dei confronti seriali tra l’esame eseguito la volta prima e l’esame eseguito in data di consulto.
Ci sono altri esami che vanno accompagnati al campo visivo e alla misura della pressione dell’occhio, che sono: la pachimetria (cioè lo spessore della cornea), perché la pressione dell’occhio che noi misuriamo con i nostri apparecchi, che si chiamano “tonometri”, danno un valore, un numero, che potrebbe essere 16, 18, 20 mm di mercurio, ma questo valore è da rapportare allo spessore corneale, perché quanto più è sottile la cornea tanto più questo valore è sottostimato, quindi una cornea più sottile del normale può dare un valore di 12 mm in mercurio anziché 18, non perché il paziente ha 12 mm, ma semplicemente perché quel 12 corrisponde a un 18.
Perché c’è una differenza di 6 mm di mercurio? Perché la cornea è più sottile, quindi una cornea più sottile sottostima il dato e una cornea più spessa sovrastima un dato, dunque un 22/23 mm di mercurio potrebbe essere considerato normale in un paziente che ha una cornea più spessa del normale; mentre un 12 può essere considerato normale in un paziente che ha un cornea più sottile.
Ne viene fuori che un paziente che ha una pressione di 22 mm di mercurio e una cornea di 42 micron, quindi più sottile del normale, ha sicuramente un glaucoma, perché in realtà quella pressione è 27/28; c’è tutta una serie di tabelle di conversione.
Ecco spiegato perché viene chiesta la pachimetria ai pazienti affetti da glaucoma.
Altro esame che viene chiesto ai pazienti (oltre alla pachimetria e al campo visivo) affetti da glaucoma è l’OCT: è un esame non invasivo che consente di definire l’anatomia delle varie strutture dell’occhio.
In particolare nel glaucoma si va a definire l’anatomia della testa del nervo ottico, che noi possiamo vedere da fuori senza dover tagliare l’occhio e possiamo fare un’analisi della quantità delle fibre nervose; il dato che viene fuori è un dato anatomico, dunque il test del nervo ottico ci dà l’anatomia delle fibre nervose, quindi sappiamo anatomicamente quante ce ne sono, mentre il campo visivo ci dà la funzione della testa del nervo ottico, quindi sappiamo se queste fibre nervose funzionano.
Molte volte i due dati in un paziente che ha un danno del campo visivo coincidono, infatti all’OCT si vede proprio una mancanza di un quadrante, per esempio, di fibre nervose, e il corrispettivo campo visivo alterato; i due esami sono due facce della stessa medaglia.
I pazienti che hanno il glaucoma devono sottoporsi a una visita oculistica due volte all’anno e una volta all’anno devono eseguire gli esami di controllo.
Al giorno d’oggi esistono terapie sia mediche, che chirurgiche, che parachirurgiche, che mettono in condizione i pazienti affetti da glaucoma ad avere un’ottima prognosi.
Prima di tutto c’è una serie di farmaci in commercio che servono per abbassare la pressione, quindi i pazienti devono iniziare a trattare il loro glaucoma con le gocce di collirio prescritte dall’oculista; queste gocce possono avere degli effetti collaterali locali e generali, quindi è bene fare delle prove e capire che il paziente sopporti o no quella determinata terapia. Le gocce sono una terapia cronica, quindi ci sono pazienti che non accettano oppure l’oculista stesso non pensa che sia la cosa migliore condannare il paziente ad avere trent’anni di gocce davanti a lui, con tutti gli effetti collaterali possibili.
Esistono anche delle terapie parachirurgiche molto moderne che funzionano molto bene e che riducono o annullano l’obbligo delle gocce, quindi sono da prendere in considerazione:
Prima di tutti è la trabeculoplastica laser (la SLT), che favorisce il deflusso del liquido dall’occhio ed è un trattamento laser della durata di pochi minuti, privo di rischi, che produce, appunto, un aumento del deflusso dell’umore acqueo, quindi il liquido fuoriesce dall’occhio in maniera facilitata e la pressione scende.
Un altro tipo di laser è quello infrarosso 810 nanometri micropulsato, che agisce a livello dei corpi cigliari e riduce la produzione dell’umore acqueo.
Quindi o favoriamo la fuoriuscita dell’umore acqueo dall’occhio o ne eliminiamo la produzione.
Questi sono i due approcci laser fondamentali nel glaucoma cronico semplice.
Le chirurgie partono dall’inserimento di stent, che sono delle piccole microvalvoline che servono a produrre un aumento del deflusso del liquido dall’occhio; è un atto chirurgico mininavsivo, con rischi bassissimi, che dà degli ottimi risultati.
Quindi direi che l’approccio chirurgico può iniziare con l’impianto di questi stent, per arrivare poi a interventi chirurgici classici di sclerectomia o di trabeculectomia; naturalmente aumentando il rischio aumenta anche l’efficacia del trattamento, ma soprattutto bisogna andare per gradi, quindi un approccio corretto potrebbe essere quello di cominciare con delle gocce, valutare il laser, la parachirurgia, per poi arrivare all’intervento chirurgico.
Glaucoma acuto
Il glaucoma acuto, a differenza del suo fratello più grande (il glaucoma cronico semplice) è un glaucoma che per la maggior parte del tempo è silente, ossia la maggior parte del tempo il paziente non ha nessun tipo di sintomo; questo vuol dire che il glaucoma si presenta in pazienti perlopiù asintomatici per quello che riguarda la pressione dell’occhio e per quello che riguarda tutte le altre patologie oculari, quindi si presenta in un paziente che non ha nulla, questa è una delle caratteristiche. È molto importante la prevenzione ed è molto importante che l’oculista lo riconosca.
Il glaucoma acuto è un evento importante, è una delle poche urgenze oculistiche che esistono, insieme al distacco di retina, alla trombosi e a qualche altra patologia vascolare oltre che traumatica, e che si presentano all’improvviso dopo uno stress, dopo un’istillazione di gocce per dilatare la pupilla, dopo un’anestesia e dopo una situazione in cui il tono adrenergico del paziente è particolarmente alto.
La pupilla si dilata e l’iride va ad affollare l’angolo irido-corneale: cosa vuol dire? Vuol dire che l’occhio del glaucoma acuto è molto piccolo, non ha spazio; lo spazio all’interno dell’occhio è ridotto e tutta quello che è la dinamica della pupilla, con il movimento dell’iride, è viziata da questa riduzione dello spazio e può provocare un affollamento dell’angolo, che va a essere riempito dal tessuto irideo e il liquido non riesce più ad uscire dall’occhio.
Non riuscendo ad uscire più dall’occhio si ha un innalzamento acuto della pressione e ha valori molto elevati: diciamo che da una pressione normale di 16 mm di mercurio si può arrivare a un attacco di glaucoma acuto anche a 50-60 mm di mercurio.
L’occhio con 60 mm di mercurio di pressione interna è duro come una pallina da golf, rosso dolente, la pupilla è mezza dilatata e non reagisce e il paziente comincia ad avere sintomi importanti quali la nausea, il vomito, male alla testa, fotofobia importante e irrequietezza (perché naturalmente non riesce a stare fermo); questo lo porta al pronto soccorso oculistico dove viene fatta una diagnosi di glaucoma acuto e viene fatto quello che bisognava fare molto prima in ambiente protetto ambulatoriale: la terapia del glaucoma acuto.
La terapia del glaucoma acuto consiste nel fare foro all’interno dell’iride e questo foro può essere fatto con lo YAG laser oppure chirurgicamente (quindi il paziente deve essere portato in sala operatoria).
Naturalmente questo foro preventivo nell’iride andrebbe fatto in condizioni di occhio in quiete, con pressione normale, con un occhio non infiammato e con un paziente tranquillo; questo per dire che tutto ciò andrebbe fatto prima, invece a volte ci si trova a doverlo fare in un pronto soccorso oculistico quando la situazione ci è ormai scappata di mano. In questo caso c’è stato quindi un problema di prevenzione: al paziente che è andato a fare i controlli dall’oculista non è stato diagnosticato uno stato di predisposizione anatomica ad avere l’attacco di glaucoma acuto.
Il glaucoma acuto viene solo in caso di una predisposizione anatomica particolare: quando la parte anteriore dell’occhio è di dimensioni particolarmente ridotte; questo succede soprattutto negli ipermetropi e in pazienti con un cristallino rigonfio dovuto alla cataratta. Quindi il paziente ipermetrope, magari di 60,70,80 anni con una cataratta importante è sicuramente a rischio di avere un attacco di glaucoma acuto.
In un ambulatorio oculistico bisogna fare la diagnostica appropriata e quindi vedere alla lampada a fessura (cioè con un microscopio) lo stato dell’occhio; l’oculista deve sospettare la possibilità di uno sazio ridotto e quindi, eventualmente, eseguire degli esami appropriati.
Gli esami appropriati sono la gonioscopia, cioè lo studio dell’angolo irido-corneale fatto in maniera tradizionale oppure fatto, meglio ancora, con dei metodi moderni, che sono il topografo corneale dotato di telecamera o il topografo corneale dotato di OCT. Con queste metodiche si può fare una diagnosi precisa e si può dare un’iconografia al paziente come prova di quello che gli si sta dicendo, dunque gli si fa vedere la foto dell’occhio con lo spazio ridotto, l’angolo stretto e l’iride che affolla l’angolo e va a chiuderlo.
Il paziente con queste prove può decidere di fare o non fare un trattamento con il laser profilattico.
Il messaggio è: la visita oculistica deve essere fatta in maniera approfondita e bisogna sottoporsi, eventualmente, a un esame topografico che mette in evidenza lo stato dell’angolo irido-corneale.
A questo punto se l’angolo irido-corneale è a rischio (quindi è stretto) bisogna sottoporsi all’iridectomia con il laser; l’altra soluzione più radicale è quella di togliere il cristallino e una volta che il paziente è operato di cataratta il rischio va a 0, perché il cristallino di plastica è molto più piccolo del cristallino umano.
Quindi se un paziente con un rischio di attacco di glaucoma acuto ha la cataratta e la cataratta deve essere tolta nell’arco di poco tempo non è necessario fare l’iridectomia, perché tanto se la settimana dopo il paziente viene operato di cataratta al massimo gli si può mettere un collirio per restringere la pupilla in attesa dell’intervento e quindi non c’è il rischio.
Cura del glaucoma con laser micropulsato 810 nm
Il glaucoma è una patologia sempre più frequente che colpisce le persone dopo una certa età (diciamo dall’età matura all’età presenile, all’età senile) ed è ancora una causa importante di cecità nel nostro mondo evoluto.
Il glaucoma si combatte in vari modi, ma fondamentalmente abbassando la pressione dell’occhio e questo può avvenire riducendo la produzione del liquido o aumentando il deflusso dell’umore acqueo dell’occhio; tutte le terapie di solito utilizzano questa metodica, cioè sono molti i colliri perlopiù ad aumentare il deflusso, qualcuno a ridurre la produzione e i laser tradizionali sull’angolo sono laser che favoriscono il deflusso dell’umore acqueo; anche gli interventi chirurgici sono di solito volti a favorire il fatto che l’umore acqueo se ne vada dall’occhio.
Esiste una metodica nuova che è quella del laser micropulsato a 810 nanometri, quindi la lunghezza d’onda è quella dell’infrarosso: questo laser, grazie al fatto di essere micropulsato, permette una ciclofotoablazione dei corpi ciliari e praticamente crea uno shock su quella che è la parte dell’occhio deputata alla produzione dell’umore acqueo; quindi non avviene una distruzione dei corpi ciliari come avveniva con i laser ma con il micropulsato si ha solo una riduzione di quello che è l’umore acqueo prodotto.
Dunque l’indicazione si è estesa: da glaucoma assoluto refrattario (quindi quei glaucomi in cui l’occhio è dolente, rosso e la funzione visiva è ormai persa, dunque si ha uno scopo conservativo del bulbo oculare) si passa al nuovo laser micropulsato a 810 nanometri nella lunghezza d’onda dell’infrarosso; grazie alla micropulsazione dell’impulso possiamo andare ad agire su glaucomi ad angolo aperto, su glaucomi semplicemente refrattari alla terapia, quindi che non rispondono bene alla terapia medica e/o chirurgica, senza precluderci alcun trattamento, che possiamo aggiungere in futuro, di tipo filtrante, di tipo chirurgico o medico.
Parliamo di un trattamento nuovo, ripetibile, che si fa a occhio chiuso, dunque non in un ambiente sterile; si può fare ambulatorialmente, provoca un dolore di media entità che può durare al massimo 24 ore e ha la capacità di ridurre la pressione di circa il 30%, secondo gli studi che abbiamo a disposizione oggi, per almeno 18 mesi, quindi è molto promettente e apre delle nuove frontiere al trattamento del glaucoma cronico semplice.
La grande novità è dovuta al fatto che c’è il treno di impulsi e micropulsato, quindi non ha un effetto fotodistruttivo ma ha un effetto soltanto riducente la quantità di attività dei corpi ciliari, senza distruggerli.
I processi ciliari sono alla base del metabolismo della vita dell’occhio, non ci si può giocare e quindi vengono distrutti solo in casi estremi, mentre con il laser micropulsato possiamo andare a ridurne semplicemente l’attività in maniera ripetibile, non invasiva e con rischi bassissimi.
