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Glaucoma

Il glaucoma è una patologia a lenta evoluzione caratterizzata dal rialzo della pressione interna dell’occhio, misura che viene comunemente effettuata durante la visita oculistica.

glaucoma ITA

L’aumento di pressione, che non è quella comunemente misurata al braccio dal medico di famiglia, è percepibile dal paziente solo quando ha provocato una perdita grave ed ormai irreversibile della vista.

Se diagnosticato in tempo è curabile nella maggioranza dei casi con semplici colliri, o addirittura con l’applicazione di una particolare tecnica, chiamata pneumotrabeculoplastica, in grado di normalizzare la pressione liberando dalla schiavitù dei colliri.

Se non diagnosticato per tempo, il glaucoma avanza causando una riduzione di ampiezza del campo visivo (cioè non si vede più con “la coda dell’occhio”), che progredisce lentamente negli anni sino al cosiddetto “campo visivo a cannocchiale”: ultima tappa prima della cecità. Ecco l’importanza di conoscerlo, per sottoporsi nei tempi giusti agli opportuni controlli preventivi.


Glaucoma acuto

Il glaucoma acuto, a differenza del suo fratello più grande (il glaucoma cronico semplice) è un glaucoma che per la maggior parte del tempo è silente, ossia la maggior parte del tempo il paziente non ha nessun tipo di sintomo; questo vuol dire che il glaucoma si presenta in pazienti perlopiù asintomatici per quello che riguarda la pressione dell’occhio e per quello che riguarda tutte le altre patologie oculari, quindi si presenta in un paziente che non ha nulla, questa è una delle caratteristiche. È molto importante la prevenzione ed è molto importante che l’oculista lo riconosca.

Il glaucoma acuto è un evento importante, è una delle poche urgenze oculistiche che esistono, insieme al distacco di retina, alla trombosi e a qualche altra patologia vascolare oltre che traumatica, e che si presentano all’improvviso dopo uno stress, dopo un’istillazione di gocce per dilatare la pupilla, dopo un’anestesia e dopo una situazione in cui il tono adrenergico del paziente è particolarmente alto.

La pupilla si dilata e l’iride va ad affollare l’angolo irido-corneale: cosa vuol dire? Vuol dire che l’occhio del glaucoma acuto è molto piccolo, non ha spazio; lo spazio all’interno dell’occhio è ridotto e tutta quello che è la dinamica della pupilla, con il movimento dell’iride, è viziata da questa riduzione dello spazio e può provocare un affollamento dell’angolo, che va a essere riempito dal tessuto irideo e il liquido non riesce più ad uscire dall’occhio.

Non riuscendo ad uscire più dall’occhio si ha un innalzamento acuto della pressione e ha valori molto elevati: diciamo che da una pressione normale di 16 mm di mercurio si può arrivare a un attacco di glaucoma acuto anche a 50-60 mm di mercurio.

L’occhio con 60 mm di mercurio di pressione interna è duro come una pallina da golf, rosso dolente, la pupilla è mezza dilatata e non reagisce e il paziente comincia ad avere sintomi importanti quali la nausea, il vomito, male alla testa, fotofobia importante e irrequietezza (perché naturalmente non riesce a stare fermo); questo lo porta al pronto soccorso oculistico dove viene fatta una diagnosi di glaucoma acuto e viene fatto quello che bisognava fare molto prima in ambiente protetto ambulatoriale: la terapia del glaucoma acuto.

La terapia del glaucoma acuto consiste nel fare foro all’interno dell’iride e questo foro può essere fatto con lo YAG laser oppure chirurgicamente (quindi il paziente deve essere portato in sala operatoria).

Naturalmente questo foro preventivo nell’iride andrebbe fatto in condizioni di occhio in quiete, con pressione normale, con un occhio non infiammato e con un paziente tranquillo; questo per dire che tutto ciò andrebbe fatto prima, invece a volte ci si trova a doverlo fare in un pronto soccorso oculistico quando la situazione ci è ormai scappata di mano. In questo caso c’è stato quindi un problema di prevenzione: al paziente che è andato a fare i controlli dall’oculista non è stato diagnosticato uno stato di predisposizione anatomica ad avere l’attacco di glaucoma acuto.

Il glaucoma acuto viene solo in caso di una predisposizione anatomica particolare: quando la parte anteriore dell’occhio è di dimensioni particolarmente ridotte; questo succede soprattutto negli ipermetropi e in pazienti con un cristallino rigonfio dovuto alla cataratta. Quindi il paziente ipermetrope, magari di 60,70,80 anni con una cataratta importante è sicuramente a rischio di avere un attacco di glaucoma acuto.

In un ambulatorio oculistico bisogna fare la diagnostica appropriata e quindi vedere alla lampada a fessura (cioè con un microscopio) lo stato dell’occhio; l’oculista deve sospettare la possibilità di uno sazio ridotto e quindi, eventualmente, eseguire degli esami appropriati.

Gli esami appropriati sono la gonioscopia, cioè lo studio dell’angolo irido-corneale fatto in maniera tradizionale oppure fatto, meglio ancora, con dei metodi moderni, che sono il topografo corneale dotato di telecamera o il topografo corneale dotato di OCT. Con queste metodiche si può fare una diagnosi precisa e si può dare un’iconografia al paziente come prova di quello che gli si sta dicendo, dunque gli si fa vedere la foto dell’occhio con lo spazio ridotto, l’angolo stretto e l’iride che affolla l’angolo e va a chiuderlo.

Il paziente con queste prove può decidere di fare o non fare un trattamento con il laser profilattico.
Il messaggio è: la visita oculistica deve essere fatta in maniera approfondita e bisogna sottoporsi, eventualmente, a un esame topografico che mette in evidenza lo stato dell’angolo irido-corneale.

A questo punto se l’angolo irido-corneale è a rischio (quindi è stretto) bisogna sottoporsi all’iridectomia con il laser; l’altra soluzione più radicale è quella di togliere il cristallino e una volta che il paziente è operato di cataratta il rischio va a 0, perché il cristallino di plastica è molto più piccolo del cristallino umano.

Quindi se un paziente con un rischio di attacco di glaucoma acuto ha la cataratta e la cataratta deve essere tolta nell’arco di poco tempo non è necessario fare l’iridectomia, perché tanto se la settimana dopo il paziente viene operato di cataratta al massimo gli si può mettere un collirio per restringere la pupilla in attesa dell’intervento e quindi non c’è il rischio.


Cura del glaucoma con laser micropulsato 810 nm

Il glaucoma è una patologia sempre più frequente che colpisce le persone dopo una certa età (diciamo dall’età matura all’età presenile, all’età senile) ed è ancora una causa importante di cecità nel nostro mondo evoluto.

Il glaucoma si combatte in vari modi, ma fondamentalmente abbassando la pressione dell’occhio e questo può avvenire riducendo la produzione del liquido o aumentando il deflusso dell’umore acqueo dell’occhio; tutte le terapie di solito utilizzano questa metodica, cioè sono molti i colliri perlopiù ad aumentare il deflusso, qualcuno a ridurre la produzione e i laser tradizionali sull’angolo sono laser che favoriscono il deflusso dell’umore acqueo; anche gli interventi chirurgici sono di solito volti a favorire il fatto che l’umore acqueo se ne vada dall’occhio.

Esiste una metodica nuova che è quella del laser micropulsato a 810 nanometri, quindi la lunghezza d’onda è quella dell’infrarosso: questo laser, grazie al fatto di essere micropulsato, permette una ciclofotoablazione dei corpi ciliari e praticamente crea uno shock su quella che è la parte dell’occhio deputata alla produzione dell’umore acqueo; quindi non avviene una distruzione dei corpi ciliari come avveniva con i laser ma con il micropulsato si ha solo una riduzione di quello che è l’umore acqueo prodotto.

Dunque l’indicazione si è estesa: da glaucoma assoluto refrattario (quindi quei glaucomi in cui l’occhio è dolente, rosso e la funzione visiva è ormai persa, dunque si ha uno scopo conservativo del bulbo oculare) si passa al nuovo laser micropulsato a 810 nanometri nella lunghezza d’onda dell’infrarosso; grazie alla micropulsazione dell’impulso possiamo andare ad agire su glaucomi ad angolo aperto, su glaucomi semplicemente refrattari alla terapia, quindi che non rispondono bene alla terapia medica e/o chirurgica, senza precluderci alcun trattamento, che possiamo aggiungere in futuro, di tipo filtrante, di tipo chirurgico o medico.

Parliamo di un trattamento nuovo, ripetibile, che si fa a occhio chiuso, dunque non in un ambiente sterile; si può fare ambulatorialmente, provoca un dolore di media entità che può durare al massimo 24 ore e ha la capacità di ridurre la pressione di circa il 30%, secondo gli studi che abbiamo a disposizione oggi, per almeno 18 mesi, quindi è molto promettente e apre delle nuove frontiere al trattamento del glaucoma cronico semplice.

La grande novità è dovuta al fatto che c’è il treno di impulsi e micropulsato, quindi non ha un effetto fotodistruttivo ma ha un effetto soltanto riducente la quantità di attività dei corpi ciliari, senza distruggerli.

I processi ciliari sono alla base del metabolismo della vita dell’occhio, non ci si può giocare e quindi vengono distrutti solo in casi estremi, mentre con il laser micropulsato possiamo andare a ridurne semplicemente l’attività in maniera ripetibile, non invasiva e con rischi bassissimi.


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