Dott. Alberto Bellone
Medico Referente dell’Unità Funzionale di Oculistica della Casa di Cura Sedes Sapientiae di Torino
In sintesi
Descrivo il caso di una donna di 64 anni, ipermetrope e astigmatica, con calo visivo e un sospetto di malattia di Best posto alla prima visita. In entrambi gli occhi la macula presenta un’unica lesione gialla, rotonda, sottofoveale, di circa due terzi di diametro papillare. In una sola seduta, con la piattaforma Nidek Mirante, ho eseguito retinografia a colori con i canali verde, rosso e infrarosso, autofluorescenza, fluorangiografia e OCT. Il quadro è quello tipico della lesione vitelliforme: materiale iperautofluorescente, fluorescenza bloccata in fase precoce con impregnazione ad anello in fase tardiva senza diffusione, e all’OCT un deposito a cupola tra fotorecettori ed epitelio pigmentato, senza liquido.
Che sia una lesione vitelliforme non è in dubbio; il nome della malattia sì. Età di comparsa, dimensioni, simmetria e il disegno raggiato dell’epitelio pigmentato visibile nel rosso e nell’infrarosso indicano una distrofia vitelliforme foveomaculare dell’adulto. L’ipermetropia e la possibilità di una malattia di Best a esordio tardivo tengono aperta l’altra ipotesi. L’elemento che ha orientato la diagnosi differenziale è venuto dalla scomposizione della retinografia nelle sue lunghezze d’onda: il verde mostra il deposito, il rosso e l’infrarosso l’epitelio pigmentato che sta sotto. La diagnosi di malattia, però, la fanno l’elettro-oculogramma e la genetica.
Lesioni vitelliformi: un aspetto, non una malattia
Le lesioni vitelliformi sono accumuli di materiale giallastro nello spazio sottoretinico, tra i segmenti esterni dei fotorecettori e l’epitelio pigmentato. Sono un aspetto, non una malattia: possono essere l’espressione di una distrofia ereditaria o comparire, acquisite, nella degenerazione maculare legata all’età, nelle pseudodrusen, nella corioretinopatia sierosa centrale cronica e nella trazione vitreomaculare [1, 2].
Tra le forme ereditarie, due si somigliano più delle altre. La malattia di Best (distrofia maculare vitelliforme di Best) è autosomica dominante, è causata da varianti del gene BEST1 e si associa a un elettro-oculogramma (EOG) patologico [3, 4]. La distrofia vitelliforme foveomaculare dell’adulto, descritta da Gass nel 1974 [5], viene diagnosticata di solito tra i 50 e i 70 anni, è per lo più sporadica, dà lesioni più piccole di un diametro papillare e nella maggior parte dei casi ha un EOG normale [1, 2].
Il confine tra le due non è netto. Lo stesso gene BEST1 può dare entrambi i quadri, e la malattia di Best può manifestarsi anche in età adulta: nella più ampia casistica recente, 222 pazienti con variante di BEST1 confermata, l’età alla prima visita andava da 1 a 85 anni [3]. Presento un caso che sta esattamente su questo confine.
Il caso clinico
Anamnesi. Donna di 64 anni alla prima visita, a luglio 2025. Ipermetrope e astigmatica, porta occhiali multifocali. Anamnesi oculare: cornea guttata in entrambi gli occhi; un fratello operato a entrambi gli occhi per distrofia endoteliale. Riferisce un calo visivo. Familiarità per maculopatie negativa.
Refrazione e visus. Refrazione soggettiva (luglio 2025): OD +2,75 sf +2,50 cil ×85°, OS +2,50 sf +2,25 cil ×75°, cioè un’ipermetropia di circa +4 D di sferico equivalente in OD e +3,6 D in OS. Acuità visiva corretta 8/10 in entrambi gli occhi; griglia di Amsler negativa. Al controllo di settembre 2026 il visus con la correzione in uso era sceso a 5/10 in entrambi gli occhi.
Segmento anteriore. Cornea guttata, cristallino con sclerosi nucleare ++ in entrambi gli occhi. Tono 12 mmHg. Alla tomografia Scheimpflug la profondità della camera anteriore è di 3,12 mm dall’epitelio (2,54 mm dall’endotelio) con angolo irido-corneale di 34° in OD: camera nella norma bassa, angolo aperto. Densità endoteliale 2534 cellule/mm² in OD e 2677 in OS.
Fondo oculare (Fig. 1). In entrambi gli occhi, al centro della macula, un’unica lesione gialla, rotonda, a margini netti, di circa due terzi di diametro papillare, con fini zolle di pigmento sul bordo. Nessuna drusen, nessun deposito al di fuori della fovea, nessuna emorragia. Atrofia peripapillare a semiluna temporale. Il quadro è simmetrico.
Imaging multimodale
Tutti gli esami sono stati eseguiti nella stessa seduta con il Nidek Mirante, una piattaforma che riunisce oftalmoscopio a scansione laser (SLO) e OCT. Lo SLO acquisisce le immagini con laser di lunghezze d’onda diverse (blu 488 nm, verde 532 nm, rosso 670 nm, infrarosso 790 nm), ciascuno con un proprio sensore: la retinografia a colori si può quindi scomporre nei singoli canali. Dallo stesso strumento vengono l’autofluorescenza, la fluorangiografia e l’OCT, con l’immagine infrarossa coregistrata alla scansione [9, 10]. Il vantaggio pratico è che ogni immagine si sovrappone alle altre: la stessa lesione si può leggere strato per strato, con lo stesso ingrandimento e la stessa centratura.
Verde, rosso e infrarosso: due strati della stessa lesione
È la parte dell’esame che ha pesato di più nella diagnosi differenziale. Le immagini monocromatiche separano la lesione in due strati (Fig. 2). La luce verde (532 nm), assorbita da emoglobina e melanina, si ferma alla retina e allo spazio sottoretinico: mostra il deposito vitelliforme, un disco rotondo e omogeneo circondato da un alone scuro, che corrisponde alla cupola dell’OCT e alla placca dell’autofluorescenza.
Il rosso (670 nm) e l’infrarosso (790 nm) penetrano più in profondità, attraversano il materiale giallo e arrivano all’epitelio pigmentato. Qui la lesione cambia forma: non più un disco, ma un disegno irregolare e raggiato di zone iperriflettenti, materiale e pigmento addossati all’epitelio in bracci radiali, più piccolo del disco visibile nel verde. Corrisponde alle zolle arancio-brune visibili sul bordo della lesione nella retinografia a colori.
Il materiale vitelliforme è ancora integro; il disegno irregolare sta sotto, a livello dell’epitelio pigmentato. Nella sola retinografia a colori i due strati si sovrappongono e questa informazione si perde.
Autofluorescenza del fundus (FAF)
La lesione è intensamente iperautofluorescente in entrambi gli occhi (Fig. 3). In OD ha l’aspetto di un anello brillante con il centro meno luminoso; in OS è una placca omogenea. Non ci sono altri punti iperautofluorescenti al polo posteriore e non ci sono aree di ipoautofluorescenza da atrofia. L’iperautofluorescenza è la firma del materiale vitelliforme, ricco di lipofuscina e di segmenti esterni non fagocitati [1, 2].
Fluorangiografia (FAG)
In fase precoce la lesione blocca la fluorescenza coroideale e appare come una macchia scura sulla fovea (Fig. 4). In fase tardiva il bordo della lesione si impregna e dà un anello iperfluorescente attorno a un centro ipofluorescente (Fig. 5). Non c’è diffusione di colorante, non c’è pooling, non ci sono segni di neovascolarizzazione coroideale. È il comportamento angiografico descritto per lo stadio vitelliforme [2].
OCT
All’OCT (Fig. 6) sotto la fovea c’è un deposito a cupola di materiale moderatamente iperriflettente, interposto tra la zona ellissoide e l’epitelio pigmentato, che solleva la fovea e ne appiattisce la depressione. La retina esterna sopra il deposito è assottigliata. Non c’è liquido intraretinico né sottoretinico. La ialoide posteriore è parzialmente staccata e non esercita trazione sulla fovea. Il deposito era già presente, in entrambi gli occhi, all’OCT di luglio 2025.
Discussione
Perché è una lesione vitelliforme
Tutti gli esami dicono la stessa cosa. La lesione è gialla al fondo, iperautofluorescente, blocca la fluorescenza in fase precoce e si impregna ad anello in fase tardiva senza diffondere, e all’OCT è materiale sottoretinico sopra l’epitelio pigmentato. È lo stadio vitelliforme, il primo dei quattro stadi descritti nella distrofia dell’adulto (vitelliforme, pseudoipopion, vitelliruptivo, atrofico), gli stessi che si osservano nella malattia di Best, dove la classificazione di Gass aggiunge uno stadio previtelliforme [1, 3]. La domanda vera non è che cosa sia la lesione, ma di quale malattia sia l’espressione.
Best tardiva o distrofia vitelliforme dell’adulto?
A favore della distrofia dell’adulto. Quasi tutto il quadro parla per la distrofia dell’adulto: la lesione è unica, sottofoveale, simmetrica, più piccola di un diametro papillare, si manifesta dopo i 60 anni, lascia un visus discreto e non c’è familiarità per maculopatie, mentre la malattia di Best è autosomica dominante. Sono i criteri classici di Gass e delle revisioni successive [1, 2, 5].
Il disegno sotto il deposito. Il confronto tra verde e rosso aggiunge un argomento. Un deposito vitelliforme rotondo e integro appoggiato su un epitelio pigmentato a disegno raggiato è l’aspetto delle distrofie pattern, la famiglia a cui appartiene la distrofia vitelliforme dell’adulto e che è spesso legata al gene PRPH2 [1, 2, 5]. Nella malattia di Best il disco vitelliforme è di solito più grande e, quando si frammenta nello stadio vitelliruptivo, è il materiale stesso a rompersi [4]. È un argomento morfologico, non una prova.
Perché la Best non è esclusa. La malattia di Best non è solo una malattia dell’infanzia. Nella casistica del Moorfields Eye Hospital, 222 pazienti con variante di BEST1, il 77,5% di quelli classificabili aveva avuto il primo calo del visus dopo i 18 anni, e il 78,7% degli occhi era ipermetrope [3]. L’ipermetropia di questa paziente è quindi compatibile, ma non è un argomento decisivo: è frequente anche nella popolazione della sua età. Nemmeno la familiarità negativa basta a escluderla, perché l’espressione della malattia varia molto da un portatore all’altro [3, 4].
Che cosa decide. L’elettro-oculogramma e il test genetico, che in questa paziente non sono ancora stati eseguiti. Nella stessa casistica il rapporto tra picco di luce e minimo di buio dell’EOG (rapporto di Arden) era 1,5 o meno nel 91% degli occhi [3, 8]; nella distrofia dell’adulto l’EOG è normale nella maggior parte dei casi [1]. Il test genetico completa il quadro: un pannello che comprenda BEST1, PRPH2, IMPG1 e IMPG2 identifica la causa solo in una minoranza delle distrofie dell’adulto [1, 2], ma una variante di BEST1 con EOG patologico cambierebbe il nome della malattia e il consiglio ai familiari.
Una forma da escludere. Va considerata e scartata la bestrofinopatia autosomica recessiva, che si associa a ipermetropia elevata e talvolta a camera anteriore bassa con chiusura d’angolo, ma dà depositi multipli anche al di fuori della fovea e liquido nella retina o sotto di essa [6]. Qui la lesione è unica, non c’è liquido e l’angolo è aperto.
Il ruolo dell’imaging multimodale
In questo caso ogni esame ha risposto a una domanda diversa. L’autofluorescenza ha confermato che il materiale è ricco di lipofuscina. La fluorangiografia ha escluso la neovascolarizzazione. L’OCT ha collocato il deposito tra fotorecettori ed epitelio pigmentato e ha escluso liquido e trazione. Il confronto tra i canali verde, rosso e infrarosso ha mostrato il disegno raggiato dell’epitelio pigmentato sotto il deposito, l’elemento che sposta la diagnosi verso la famiglia delle distrofie pattern.
Questo è possibile perché tutte le immagini vengono dallo stesso strumento, nella stessa seduta, e si sovrappongono. Con apparecchi diversi, acquisiti in giorni diversi, il confronto tra gli strati diventa approssimativo, e un dettaglio come la forma raggiata, che si vede nel rosso e nell’infrarosso ma non nel verde, può passare inosservato. Il limite resta: l’imaging descrive la lesione con grande precisione, ma non misura la funzione dell’epitelio pigmentato né legge il gene.
Diagnosi differenziale
Lesioni vitelliformi acquisite. Possono comparire nella degenerazione maculare legata all’età. Mancano però drusen e pseudodrusen sia al fondo sia in autofluorescenza [7].
Corioretinopatia sierosa centrale cronica. Il materiale vitelliforme può accumularsi sotto un vecchio distacco sieroso. Qui non c’è liquido all’OCT né leakage alla fluorangiografia. Approfondimento: corioretinopatia sierosa centrale.
Trazione vitreomaculare. La ialoide è parzialmente staccata ma non trae la fovea.
Neovascolarizzazione coroideale. La fluorangiografia non mostra diffusione. È la complicanza da cercare nel tempo, non un reperto attuale.
Malattia di Stargardt e distrofie pattern multifocali. Mancano i flecks e il dark choroid. Per il confronto, un caso di malattia di Stargardt a esordio tardivo studiato con la stessa piattaforma.
Cosa cambia per la paziente
Elettro-oculogramma. Non ancora eseguito; è l’esame che separa le due ipotesi, attraverso il rapporto di Arden [3, 8].
Test genetico. Non ancora eseguito; pannello per distrofie maculari con PRPH2, BEST1, IMPG1 e IMPG2. Il disegno a raggiera mette PRPH2 al primo posto. Serve per il nome della malattia e per il consiglio ai familiari: la malattia di Best è autosomica dominante, la distrofia dell’adulto è per lo più sporadica [1, 3].
Controlli. OCT e autofluorescenza ogni 6-12 mesi. Nella distrofia dell’adulto il materiale vitelliforme può aumentare e poi riassorbirsi, lasciando talvolta atrofia [1, 2].
Segnali d’allarme. La neovascolarizzazione coroideale è rara ma possibile: tra il 2 e il 12% circa nella distrofia dell’adulto [1], il 17% nella casistica di Best del Moorfields [3]. Metamorfopsie nuove o un calo visivo improvviso vanno valutati subito, perché la neovascolarizzazione si tratta con i farmaci anti-VEGF [2, 3].
Cataratta. La sclerosi del cristallino porterà a un intervento di cataratta. In un occhio con maculopatia preferisco una lente monofocale alle multifocali (vedi le controindicazioni alle lenti premium), e la cornea guttata va valutata prima dell’intervento.
Conclusione
Una donna di 64 anni, ipermetrope, con una lesione gialla sotto la fovea in entrambi gli occhi: il sospetto di malattia di Best era legittimo. L’imaging multimodale su un’unica piattaforma conferma la lesione vitelliforme, ne mostra lo stadio e, scomponendo la luce, ne separa gli strati. Età, dimensioni, simmetria e il disegno raggiato dell’epitelio pigmentato sotto il deposito orientano verso la distrofia vitelliforme dell’adulto. La distinzione non si fa con le immagini. Si fa con l’elettro-oculogramma e con la genetica, ed è una distinzione che conta, perché riguarda anche i figli.
Altri casi con le immagini degli esami sono nell’Atlante della retina.
Il caso è pubblicato in forma anonima. Le immagini non sostituiscono la visita: la stessa malattia può presentarsi in modo diverso da persona a persona. Per una valutazione: sedi e prenotazioni a Torino e Ivrea.
Bibliografia
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- NIDEK Co., Ltd. Scanning Laser Ophthalmoscope Mirante: brochure tecnica (sorgenti laser 488, 532, 670 e 790 nm; colore, canali singoli, autofluorescenza, fluorangiografia, OCT).
