Dott. Alberto Bellone
Medico Referente dell’Unità Funzionale di Oculistica della Casa di Cura Sedes Sapientiae di Torino
Quando la lente impiantata con l’intervento di cataratta perde il suo sostegno, può scivolare nella parte posteriore dell’occhio, nel vitreo, fino ad appoggiarsi sulla retina. È una complicanza rara ma seria: la lente va recuperata dal segmento posteriore e sostituita. In questo video mostro l’intero intervento, dalla vitrectomia mini-invasiva 27 gauge alla nuova lente fissata alla sclera con la tecnica di Yamane, senza punti di sutura.
Il video dell’intervento
La voce del video è generata con l’intelligenza artificiale a partire dalla voce e dal testo del Dott. Bellone.
I passaggi, con il minuto del video: accessi 27G (0:00), vitrectomia (0:18), recupero della lente con la pinza (0:28), taglio della lente (0:58), rimozione dei frammenti (1:18), impianto della nuova lente (1:40), tecnica di Yamane a velocità reale (2:17), seconda aptica e centratura (3:35), flange (4:03), lente centrata (4:34).
Cosa vuol dire che la lente è caduta nel vitreo
Durante l’intervento di cataratta il cristallino opacizzato viene rimosso e al suo posto si impianta una lente artificiale, che di solito sta dentro il sacco capsulare, la sottile membrana che conteneva il cristallino. L’intervento di cataratta è tra i più eseguiti al mondo e nella grande maggioranza dei casi va come previsto.
In una piccola percentuale di casi il sostegno della lente cede: il sacco capsulare si rompe o le fibre che lo tengono in sede non reggono più. Può succedere durante l’intervento o anche anni dopo. La lente allora scivola indietro, nel vitreo, il gel che riempie la parte posteriore dell’occhio. Nel caso del video la lente era arrivata fino alla retina. Non può restare lì: per recuperarla bisogna entrare nel segmento posteriore dell’occhio.
Come si recupera la lente: la vitrectomia 27 gauge
Entro nell’occhio con una vitrectomia mini-invasiva 27 gauge: tre accessi di 0,4 millimetri, meno di mezzo millimetro, che non richiedono punti di sutura. Rimuovo il vitreo per lavorare in sicurezza e libero la lente da ciò che la trattiene.
Il vitrectomo da solo non riesce a sollevarla. La afferro con una pinza, con delicatezza, perché sotto c’è la retina, e la accompagno in avanti fino alla camera anteriore, lo spazio tra la cornea e l’iride, dove posso lavorarci con tranquillità.
Perché la lente va sostituita
La lente originale non si può riutilizzare. È una lente a un pezzo, pensata per stare dentro il sacco capsulare, e quel sacco non c’è più. La taglio in camera anteriore e ne estraggo i frammenti da una piccola incisione nella cornea, la stessa che si usa per la cataratta.
Quando invece la lente è a tre pezzi e il problema è solo il suo appoggio, a volte si può conservare e fissare di nuovo, come nel caso descritto in recupero di una IOL dislocata con la tecnica di Yamane. Se invece nel vitreo scivola tutto il complesso lente-sacco capsulare, l’intervento cambia ancora: lo racconto in vitrectomia per lussazione della lente intraoculare nel vitreo.
La nuova lente fissata alla sclera: la tecnica di Yamane
Senza il sacco capsulare la nuova lente ha bisogno di un altro sostegno. Scelgo la tecnica di Yamane: la lente viene fissata direttamente alla sclera, la parete bianca dell’occhio, senza punti di sutura [1].
Impianto una lente a tre pezzi, la Kowa PU6AS. Le sue due aptiche, i due bracci sottili che la tengono in posizione, sono in PVDF, un materiale che si può modellare con il calore.
- Prima aptica. Inserisco un ago da 27 gauge nella sclera, a due millimetri dal limbus (il bordo della cornea), con un’angolazione precisa. Dentro l’occhio infilo l’aptica nel lume dell’ago, poi sfilo l’ago e l’aptica esce dall’occhio insieme a lui. Nel video questa parte è a velocità reale.
- Seconda aptica. Ripeto la stessa manovra dal lato opposto, a 180 gradi. Poi centro la lente: controllo che sia ben allineata e che le due aptiche abbiano la stessa tensione.
- Flange. Scaldo la punta di ciascuna aptica per una frazione di secondo con un cauterio: si forma una piccola testa a fungo, la flangia, che affondo nella sclera. È la flangia a tenere la lente in posizione, in modo stabile.
Niente suture, niente colla, niente dispositivi aggiuntivi. Per chi vuole approfondire il confronto tra le tecniche di fissazione: fissazione sclerale sutureless, tecniche di Yamane e Carlevale e il caso di fissazione sclerale con la tecnica di Yamane dopo una IOL lussata.
Perché opero sia il segmento anteriore sia quello posteriore
Non è indispensabile, per un chirurgo della cataratta, eseguire un intervento come questo: davanti a una complicanza di questo tipo si può chiudere l’occhio in sicurezza e affidare il paziente a un chirurgo della retina. Io ho scelto di operare sia il segmento anteriore sia il segmento posteriore dell’occhio.
Questo mi permette di gestire io stesso le complicanze dei miei pazienti, se possibile nella stessa seduta, senza che debbano cambiare chirurgo né struttura, e di prendere in carico chi arriva con una complicanza già avvenuta. Per questo opero in strutture di day surgery attrezzate per un intervento come questo, subito o in un secondo tempo. Non è una questione di bravura, ma di preparazione e di organizzazione: chi si affida a un chirurgo per la cataratta ha il diritto di saperlo.
Domande frequenti
Perché la lente può cadere nel vitreo dopo la cataratta?
Perché perde il suo sostegno: il sacco capsulare si rompe durante l’intervento, oppure le fibre che lo tengono in sede cedono, a volte anche anni dopo. È una complicanza rara.
La lente può restare nel vitreo?
No. Una lente libera nel vitreo non corregge la vista e può appoggiarsi sulla retina: va recuperata con una vitrectomia e, se non è riutilizzabile, sostituita.
Che cos’è la tecnica di Yamane?
È un modo di fissare una lente a tre pezzi alla sclera senza punti di sutura: le aptiche vengono portate fuori dall’occhio con due aghi sottili e la loro punta viene scaldata fino a formare una piccola flangia, che si affonda nella sclera e tiene la lente in posizione.
Si può risolvere nella stessa seduta dell’intervento di cataratta?
Se la complicanza avviene durante l’intervento e chi opera esegue anche la chirurgia della retina, in una struttura attrezzata, sì. Altrimenti l’occhio viene chiuso in sicurezza e l’intervento si fa in un secondo tempo.
Un caso è un caso: le immagini non sostituiscono la visita, e ogni occhio va valutato singolarmente. Per una valutazione: sedi e prenotazioni a Torino e Ivrea. Sull’intervento di cataratta in generale: intervento di cataratta.
Bibliografia
- Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036
