Introduzione alla Fissazione Sclerale Sutureless
La fissazione sclerale delle lenti intraoculari (IOL) in assenza di supporto capsulare rappresenta una delle sfide più complesse della chirurgia oftalmica moderna. Le tecniche tradizionali con suture, sebbene efficaci, sono gravate da complicanze a lungo termine come la rottura delle suture (osservata in quasi un terzo dei casi entro sei anni), l’erosione sclerale e l’instabilità progressiva della IOL.
Negli ultimi anni, l’evoluzione verso metodiche sutureless ha rivoluzionato questo campo chirurgico, eliminando le complicanze legate alle suture e offrendo risultati più prevedibili e duraturi. Tra queste innovazioni, due tecniche si sono affermate come gli standard di riferimento: la tecnica di Yamane (flanged intrascleral fixation) e la IOL Carlevale (Soleko), rappresentando rispettivamente l’eleganza chirurgica giapponese e l’eccellenza ingegneristica italiana.
Indicazioni per la Fissazione Sclerale
Le tecniche di fissazione sclerale sono indicate in tutte le situazioni di assenza o insufficienza del supporto capsulare:
• Afachia traumatica o chirurgica
• Dislocazione di IOL con necessità di espianto e reimpianto secondario
• Pseudoesfoliazione con debolezza zonulare severa (>180°)
• Sindrome di Marfan e altre patologie del connettivo
• Complicanze intraoperatorie con rottura capsulare completa
• Ectopia lentis congenita
• Reimpianto secondario dopo rimozione di IOL da camera anteriore o iris-claw
PARTE 1: Tecnica di Yamane – Protocollo Chirurgico
Completo
Storia e Diffusione Internazionale
La tecnica di fissazione intrasclerale con flangia (flanged intrascleral IOL fixation) è stata introdotta da Shin Yamane nel 2014 e perfezionata nel 2017, rappresentando una delle innovazioni più significative nella chirurgia delle IOL secondarie. Questa metodica giapponese ha rapidamente guadagnato riconoscimento internazionale grazie alla sua rapidità, eleganza chirurgica e risultati prevedibili, diventando la tecnica più studiata e documentata nella letteratura scientifica mondiale.
La tecnica si basa sull’utilizzo di aghi a parete sottile (27G o 30G) per esternalizzare le anse di una IOL a 3 pezzi, che vengono poi cauterizzate per creare piccole flange di ancoraggio intrasclerale, garantendo stabilità senza necessità di suture.
Principio della Tecnica
Il principio fondamentale della tecnica di Yamane è l’ancoraggio meccanico delle anse della IOL mediante flange cauterizzate. Le anse vengono esternalizzate attraverso tunnel sclerali creati con aghi a parete sottile, e le loro estremità vengono riscaldate con un cauterio a bassa temperatura per creare piccole stere (flange) di circa 0.2-0.3 mm di diametro che fungono da ancoraggio, impedendo lo scivolamento delle anse all’interno dei tunnel.
Strumentazione Necessaria
IOL e Strumenti Principali:
• IOL a 3 pezzi: Anse in PVDF o polipropilene, diametro totale 12.5-13.0 mm (es: Alcon
MAGOAC, J&J ZC9002)
• Aghi: 30-Gauge (0.31 mm) o 27-Gauge (0.41 mm) a parete sottile
• Pinze intraoculari: Micro-grasping forceps 25G o 23G
• Cauterio oftalmico: Bassa temperatura per creazione flange
• Marcatore: Compasso calibrato o marcatore corneale
• Vitrectomo: Sistema 23G, 25G o 27G
Protocollo Chirurgico Step-by-Step con Tutte le Misure
FASE 1: Preparazione e Vitrectomia
Anestesia e Preparazione:
• Anestesia topica con sedazione o blocco peribulbare
• Dilatazione pupillare massimale (tropicamide 1% + fenilefrina 2.5%)
• Preparazione sterile con iodopovidone 5%
Vitrectomia Completa:
1. Vitrectomia anteriore o posteriore (via pars plana) completa
2. Rimozione di tutto il prolasso vitreale dalla camera anteriore
3. Utilizzo di triamcinolone acetonide (4 mg/0.1 ml) per visualizzare residui
4. Verifica assenza trazioni vitreo-retiniche
5. Controllo integrità retina periferica
FASE 2: Marcatura dei Punti Sclerali – MISURE CRITICHE
Le misure sono fondamentali per il successo. Ogni millimetro conta.
MISURE PRECISE YAMANE:
Distanza dal limbus chirurgico:
• Occhi miopi (LA >24.5 mm): 2.0 mm
• Occhi emmetropi/ipermetropi (LA <24.5 mm): 2.5 mm
• Nota: Misurare dal limbus chirurgico (giunzione cornea-sclera)
Angolo tra i due punti:
• 180° esatti (tipicamente ore 3 e ore 9)
• Può essere variato in base all’astigmatismo preesistente
Angolo di inserzione ago:
• 20-30° rispetto alla superficie sclerale
• 20° per sclera sottile, 30° per sclera normale
Lunghezza tunnel intrasclerale:
• 1.5-2.0 mm parallelo al limbus
• Prima di perforare in camera posteriore
Profondità finale ago:
• Fino a camera posteriore
• La punta deve essere visibile attraverso la pupilla
• Non toccare capsula posteriore o retina
Dimensione incisione principale:
• 2.75-3.0 mm per IOL a 3 pezzi pieghevole
• Posizione temporale o superiore
Lunghezza ansa esternalizzata:
• 2-3 mm fuori dalla superficie sclerale
• Sufficiente per cauterizzazione
Diametro flangia:
• 0.2-0.3 mm (circa 2-3 volte il diametro dell’ansa)
• Troppo piccola: instabilità
• Troppo grande: difficoltà posizionamento
Tecnica di Marcatura Precisa:
1. Identificazione del limbus chirurgico: Utilizzare microscopio ad alto ingrandimento (16-25x). Il limbus chirurgico è la giunzione tra cornea chiara e sclera vascolarizzata.
2. Marcatura del primo punto: Utilizzare compasso calibrato. Marcare a 2.0 mm (miopi) o
2.5 mm (emmetropi/ipermetropi) dal limbus. Tipicamente sul meridiano orizzontale (ore 3 per occhio destro).
3. Marcatura del secondo punto: Marcare esattamente a 180° dal primo (ore 9). Verificare simmetria rispetto al centro pupillare.
4. Verifica finale: Controllare che i due punti siano perfettamente allineati a 180°, equidistanti dal limbus e simmetrici rispetto all’asse pupillare.
FASE 3: Creazione dei Tunnel Sclerali
PARAMETRI CRITICI DEL TUNNEL:
• Angolo iniziale: 20-30° rispetto alla sclera
• Direzione: Parallela al limbus (NON verso il centro)
• Lunghezza intrasclerale: 1.5-2.0 mm
• Profondità tunnel: 50% spessore sclerale (200-250 um)
• Angolo finale: Leggermente verso il centro dopo il tunnel
• Posizione punta: Visibile centralmente attraverso pupilla
Tecnica Primo Tunnel:
1. Inserimento iniziale: Tenere ago 30G con angolo 20-30° rispetto alla sclera. Bevel (apertura) rivolto verso l’alto. Inserire con movimento controllato.
2. Creazione tunnel: Avanzare per 1.5-2.0 mm mantenendo direzione parallela al limbus. Profondita 50% spessore sclerale (200-250 um). Non dirigere verso il centro in questa fase.
3. Perforazione in camera posteriore: Dopo il tunnel di 1.5-2.0 mm, ruotare ago di 10-15° verso il centro. Perforare delicatamente attraverso corpo ciliare. Sentire resistenza seguita da cedimento.
4. Avanzamento: Avanzare fino a quando punta è visibile centralmente attraverso pupilla. Non toccare capsula posteriore o retina.
Secondo Tunnel:
Ripetere identica procedura a 180°. Mantenere stessa profondità e angolazione. Verificare simmetria.
FASE 4: Impianto ed Esternalizzazione della IOL
Creazione Incisione Principale:
• Dimensione: 2.75-3.0 mm
• Posizione: Temporale o superiore
• Tipo: Corneale chiara (preterita per minor astigmatismo)
• Paracentesi: 2 paracentesi a 90° (1.0-1.2 mm)
Inserimento IOL:
1. Iniettare viscoelastico coesivo (ialuronato di sodio 1.4%) in camera anteriore
2. Caricare IOL a 3 pezzi nell’iniettore
3. Inserire lentamente in camera anteriore
4. Lasciare IOL parzialmente piegata o orizzontale
5. Aggiungere viscoelastico per proteggere endotelio
Esternalizzazione Prima Ansa (Leading Haptic) – FASE CRITICA:
1. Cattura con pinza intraoculare: Inserire pinza 25G attraverso paracentesi. Afferrare punta ansa a 1-2 mm dalla punta. Presa ferma ma delicata.
2. Guida verso ago opposto: Guidare lentamente ansa attraverso camera anteriore. Dirigere verso lume ago opposto. Mantenere parallela all’iride.
3. Inserimento nel lume: Posizionare punta ansa all’imboccatura lume ago. Inserire per 1-2 mm. Verificare che sia completamente nel lume.
4. Esternalizzazione: Mantenendo presa con pinza, ritrarre lentamente ago verso esterno. L’ansa seguirà l’ago. Esternalizzare 2-3 mm dell’ansa.
5. Verifica: Controllare che ansa sia completamente fuori, dritta e non danneggiata.
Esternalizzazione Seconda Ansa:
Ripetere identica procedura. Esternalizzare 2-3 mm.
Centratura IOL – VERIFICA FONDAMENTALE:
1. Trazione simmetrica: Tirare delicatamente entrambe le anse simultaneamente verso esterno. Trazione simmetrica e delicata.
2. Verifica centramento: L’ottica deve essere perfettamente centrata rispetto alla pupilla. Non deve esserci tilt visibile. Ottica nel piano del solco ciliare.
3. Regolazione: Se decentrata, regolare lunghezza anse esternalizzate. Tirare maggiormente dal lato opposto al decentramento.
4. Conferma finale: Ottica centrata, anse simmetriche, nessuna rotazione.
FASE 5: Creazione delle Flange
PARAMETRI DELLA FLANGIA:
• Diametro: 0.2-0.3 mm (2-3 volte diametro ansa)
• Forma: A fungo o sfera, regolare e simmetrica
• Temperatura: Bassa temperatura (evitare carbonizzazione)
• Tempo applicazione: 1-2 secondi
• Distanza dalla sclera: 0.5-1.0 mm durante cauterizzazione
Cauterizzazione Prima Ansa:
1. Preparazione: Mantenere leggera trazione con pinza. Asciugare estremità ansa con spugnetta. Rimuovere residui viscoelastico.
2. Cauterizzazione: Avvicinare cauterio all’estremità ansa. Toccare delicatamente per 1-2 secondi. L’ansa si ritrae (~0.5 mm) e forma sfera. Diametro flangia: 0.2-0.3 mm.
3. Verifica flangia: Controllare dimensione e forma. Deve essere regolare, sferica, senza irregolarità. Colore leggermente dorato (non nero/carbonizzata).
4. Posizionamento: Spingere delicatamente flangia verso superficie sclerale. Deve appoggiarsi sulla sclera, non incassata. Applicare leggera pressione.
Cauterizzazione Seconda Ansa:
Ripetere identica procedura. Mantenere simmetria dimensioni. Entrambe flange stesso diametro (0.2-0.3 mm), stessa distanza dal limbus.
Verifica Finale Flange:
Entrambe stabili sulla superficie sclerale. Non si muovono con leggera trazione. IOL centrata. Nessun tilt visibile.
FASE 6: Finalizzazione
Verifica Completa:
1. Centramento IOL perfetto rispetto alla pupilla
2. Nessun tilt (osservare da diverse angolazioni)
3. Stabilità (applicare leggera pressione sul globo)
4. Nessuna incarcerazione vitreale o iridea
5. Pupilla regolare e rotonda
Rimozione Viscoelastico:
• Sistema irrigazione-aspirazione
• Rimuovere accuratamente tutto il viscoelastico
• Controllare assenza residui dietro ottica
• Monitorare IOP durante aspirazione
Chiusura Incisioni:
• Incisione principale: Idratare con BSS, test di Seidel, suturare con nylon 10-0 se necessario (1-2 punti)
• Paracentesi: Idratare, solitamente non richiedono suture
• Verifica IOP normale (10-20 mmHg)
Profilassi:
• Antibiotico intracamerale (cefuroxime 1 mg/0.1 ml)
• Pomata antibiotica sulla superficie
• Benda e conchiglia protettiva
Complicanze e Gestione
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE:
| Complicazione | Incidenza | Gestione |
|---|---|---|
| Rottura ansa | <1% | IOL diversa o suture |
| Emorragia corpo ciliare | 5-10% | Autolimitante, irrigazione |
| Difficoltà cattura ansa | Variabile | Pinze diverse, angolo diverso |
| Flangia inadeguata | 2-5% | Ri-cauterizzare o rifare |
COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Meta-analisi Nagino 2024):
| Complicazione | Incidenza | Gestione |
|---|---|---|
| Aumento IOP | 9.9% | Terapia antiglaucomatosa |
| CME | 5.7% | FANS, steroidi, anti-VEGF |
| Cattura iridea | 5.4% | Dilatazione, riposizionamento |
| Esposizione optica | 6.5% | Osservazione o copertura |
| Decentramento IOL | 7.3% | Osservazione o riposizionamento |
| Emorragia vitreale | 8.8% | Osservazione o vitrectomia |
| Distacco retina | 3.5% | Vitrectomia con tamponamento |
Risultati Attesi con Yamane
OUTCOMES VISIVI (Meta-analisi Zhang 2024):
• BCVA a 1 mese: Significativamente migliore vs SSF (MD = -0.10 LogMAR, p = 0.002)
• BCVA finale (3-12 mesi): Simile a SSF (MD = -0.01, p = 0.73)
• Miglioramento BCVA: Fino a 0.9 LogMAR
• Recupero visivo: Rapido
TEMPO OPERATORIO (Meta-analisi Nagino 2024):
• Mediana: 17.1 minuti
• Significativamente più breve rispetto a:
• SSF (suture): 42.7 minuti
• Glued: 56.5 minuti
• Carlevale: 42.5 minuti
STABILITÀ IOL (Studio Schranz 2023):
• Tilt medio: 7.67 ÷ 3.70°
• Maggiore rispetto a Carlevale (6.45 ÷ 2.03º)
OUTCOMES REFRATTIVI (Studio Guerin 2024):
• RPE (errore predizione): 0.69 $ 0.94 D
• Accuratezza (£0.5 D): 31%
• Meno prevedibile rispetto a iris-claw (52%)
Vantaggi della Tecnica di Yamane
✓ Tempo operatorio brevissimo (17.1 min) – imbattibile
✓ Recupero visivo rapido – BCVA a 1 mese migliore
✓ Tecnica minimamente invasiva – minore trauma
✓ Nessuna sutura o colla – riduce costi
✓ Curva apprendimento breve – 10-15 casi
✓ IOL standard – ampia disponibilità
✓ CME meno frequente (5.7%)
✓ Riconoscimento internazionale – massima visibilità
Limitazioni della Tecnica di Yamane
X Maggiore tilt IOL (7.67°) – influenza qualità visiva
X Maggiore decentramento (7.3%) – aberrazioni ottiche
X Esposizione aptica (6.5%) – può richiedere reintervento
X Cattura iridea (5.4%) – complicanza specifica
X Astigmatismo chirurgico (1.91 D) – superiore
X Outcomes refrattivi – meno prevedibili
X Utilizzo off-label IOL – non progettate per questo
PARTE 2: IOL Carlevale – Protocollo Chirurgico Completo
Storia e Innovazione Italiana
La IOL Carlevale (FIL SSF – Fixation Intra-oculaire Lens Sutureless Scleral Fixation, Soleko, Italia) rappresenta un’innovazione rivoluzionaria nella chirurgia delle IOL secondarie. Introdotta nel 2020 da Tommaso Rossi e Claudio Carlevale, questa lente italiana è la prima e unica IOL specificamente progettata per la fissazione sclerale sutureless, superando i limiti dell’utilizzo off-label di IOL a 3 pezzi.
A differenza della tecnica di Yamane, che adatta IOL convenzionali a un uso non previsto, la Carlevale è stata ingegnerizzata fin dall’inizio per questa specifica applicazione, offrendo una stabilità superiore (tilt 2.08-3.1° vs 7.67° di Yamane) e outcomes ottici eccellenti.
Design Innovativo: Il Sistema di Ancoraggio a T
SPECIFICHE TECNICHE IOL CARLEVALE:
• Materiale: Acrilico idrofilico 26%
• Design: Monoblocco (nessun rischio disassemblaggio)
• Diametro ottico: 6.0 mm
• Diametro totale: 13.0 mm
• Aptiche: Arpioni a T (larghezza 2.0 mm, lunghezza 1.0 mm)
• Angolazione aptiche: 5° anteriore rispetto al piano ottico
• Incisioni aptiche: Asimmetriche (verifica orientamento)
• Potere diottrico: Da +10.0 a +30.0 D (step 0.5 D)
IL SISTEMA DI ANCORAGGIO A T – INNOVAZIONE CHIAVE:
Dimensioni Arpioni:
• Larghezza T: 2.0 mm
• Lunghezza asta: 1.0 mm
• Spessore: 0.5 mm
Meccanismo di Ancoraggio:
1. Auto-ancoraggio meccanico: Forma a T si espande nel tunnel sclerale (2.0-2.5 mm), ancoraggio stabile senza cauterizzazione
2. Distribuzione carico: Superficie maggiore (2.0 mm x 1.0 mm = 2.0 mm?) distribuisce forze, riduce erosione sclerale
3. Flessibilità adattativa: Aptiche si adattano a variazioni distanza sulcus-sulcus (design “a molla”)
4. Stabilità rotatoria: Forma a T previene rotazione post-operatoria
5. Nessuna cauterizzazione: Elimina rischio danni termici
Angolazione Anteriore 5°:
• Riduzione contatto con iride (prevenzione “iris chafing”)
• Minimizzazione aberrazioni di alto ordine
• Posizionamento ottimale ottica nel piano solco ciliare
• Prevenzione cattura iridea
Strumentazione Specifica
STRUMENTI CARLEVALE:
• IOL Carlevale: Soleko FIL SSF (diametro 13.0 mm, aptiche a T)
• Iniettore dedicato: Carlevale IOL Injector (Soleko)
• Pinze aptiche: Pinze smussate non traumatiche (apertura 2-3 mm)
• Ago sclerotomia: 24-Gauge (0.55 mm) o 25-Gauge (0.51 mm)
• Marcatore: Compasso calibrato a 180°
• Vitrectomo: Sistema 23G o 25G
• Bisturi: Lama 15° o MVR blade per flap sclerali
Protocollo Chirurgico Step-by-Step con Tutte le Misure
FASE 1: Preparazione e Vitrectomia
Identica alla Yamane:
• Anestesia topica con sedazione o blocco peribulbare
• Dilatazione pupillare massimale
• Preparazione sterile con iodopovidone 5%
• Vitrectomia completa con rimozione prolasso vitreale
• Triamcinolone per visualizzare residui
• Verifica assenza trazioni vitreo-retiniche
FASE 2: Marcatura dei Punti Sclerali – MISURE CRITICHE
MISURE PRECISE CARLEVALE:
Distanza dal limbus chirurgico:
• Occhi miopi (LA >24.5 mm): 1.5 mm
• Occhi emmetropi/ipermetropi (LA <24.5 mm): 2.0 mm
• Nota importante: Più vicino al limbus rispetto a Yamane (1.5-2.0 mm vs 2.0-2.5 mm)
Angolo tra i due punti:
• 180° esatti (tipicamente ore 3 e ore 9)
• Simmetria fondamentale
Larghezza sclerotomia:
• 2.0-2.5 mm (deve accogliere aptica a T larghezza 2.0 mm)
• CRITICA: Troppo stretta = difficoltà esternalizzazione
• Troppo larga = instabilità ancoraggio
Dimensione flap sclerale:
• 3 x 3 mm o 4 x 4 mm (quadrato o triangolare)
• Base verso il limbus
Profondità flap sclerale:
• 50% spessore sclerale (circa 200-250 um)
• Lamellare, NON a tutto spessore
Incisione principale:
• 2.4-2.8 mm (per IOL monoblocco pieghevole)
• Più piccola rispetto a Yamane
Angolo inserzione pinza:
• Perpendicolare o 10-15° verso centro
• Per esternalizzazione aptiche
Tecnica di Marcatura:
1. Identificazione limbus chirurgico: Microscopio ad alto ingrandimento (16-25x). Limbus = giunzione cornea-sclera vascolarizzata.
2. Marcatura primo punto: Compasso calibrato. Marcare a 1.5 mm (miopi) o 2.0 mm (emmetropi/ipermetropi) dal limbus. Meridiano orizzontale (ore 3).
3. Marcatura secondo punto: Esattamente a 180° dal primo (ore 9). Verificare simmetria
rispetto centro pupillare.
FASE 3: Creazione dei Flap Sclerali
PARAMETRI FLAP:
• Forma: Quadrato (3×3 o 4×4 mm) o triangolare
• Profondità: 50% spessore sclerale (200-250 um)
• Lunghezza lato: 3-4 mm
• Base: Verso il limbus
• Tipo incisione: A “U” o triangolare
Tecnica Primo Flap:
1. Incisione iniziale: Lama 15° o MVR blade. Incisione lamellare a “U” o triangolare. Iniziare a ~0.5 mm dal punto marcato. Base verso limbus.
2. Dissecazione lamellare: Profondità 50% spessore sclerale (200-250 um). Sollevare delicatamente con lama. Dissezionare uniformemente. Mantenere umidificato con BSS.
3. Dimensioni finali: Flap quadrato 3×3 o 4×4 mm. Flap triangolare: base 3-4 mm, altezza 3-4 mm. Completamente mobile.
4. Secondo flap: Ripetere a 180°.
VARIANTE: Tecnica Senza Flap (Diretta)
Alcuni chirurghi evitano flap:
• Vantaggio: Tempo ridotto, minore manipolazione
• Svantaggio: Minore copertura aptiche, possibile maggiore esposizione
• Tecnica: Creare direttamente sclerotomie, aptiche rimangono esposte
FASE 4: Creazione delle Sclerotomie
PARAMETRI SCLEROTOMIE:
• Posizione: Alla base del flap sclerale (centro)
• Larghezza: 2.0-2.5 mm (CRITICA per aptica T 2.0 mm)
• Angolo: Perpendicolare o 10-15° verso centro
• Profondità: A tutto spessore (fino camera posteriore)
• Forma: Lineare o leggermente arcuata
Tecnica Prima Sclerotomia:
1. Posizionamento ago: Ago 24G o 25G alla base flap, al centro. Inserire perpendicolarmente o 10-15° verso centro.
2. Perforazione: Perforare sclera a tutto spessore fino camera posteriore. Sentire resistenza poi cedimento. Punta entra solco ciliare.
3. Allargamento: Allargare delicatamente con movimenti laterali ago. Larghezza finale: 2.0-2.5 mm. Verificare con calibro o pinza.
4. Verifica larghezza: Inserire pinza attraverso sclerotomia. Deve passare facilmente. Larghezza minimo 2.0 mm per aptica T.
Seconda Sclerotomia:
Ripetere a 180°. Stessa larghezza (2.0-2.5 mm). Verificare simmetria.
FASE 5: Impianto della IOL Carlevale
Incisione Principale:
• Dimensione: 2.4-2.8 mm (più piccola di Yamane)
• Posizione: Temporale o superiore
• Tipo: Corneale chiara
• Paracentesi: 2 paracentesi a 90° (1.0-1.2 mm)
Caricamento e Inserimento:
1. Caricamento: Iniettore Carlevale (Soleko) specifico. Verificare orientamento (incisioni asimmetriche aptiche). Aptica con incisione più grande = leading haptic.
2. Iniezione: Viscoelastico coesivo in camera anteriore. Inserire iniettore. Iniettare lentamente IOL. Si dispiega parzialmente in camera anteriore. Aggiungere viscoelastico per protezione endotelio.
FASE 6: Esternalizzazione Aptiche a T – TECNICA “HANDSHAKE”
FASE PIÙ CRITICA E DISTINTIVA DELLA CARLEVALE
Prima Aptica – Tecnica “Handshake” (Passaggio di Mano):
1. Cattura dall’interno: Pinza intraoculare smussata attraverso paracentesi. Afferrare aptica alla base, NON sull’arpione T. Afferrare a 2-3 mm dalla base arpione. Presa ferma ma delicata.
2. Guida verso sclerotomia: Guidare aptica verso sclerotomia corrispondente. Mantenere parallela all’iride. Evitare contatto endotelio.
3. “Handshake” (Passaggio di Mano):
• Dall’esterno: Inserire seconda pinza smussata attraverso sclerotomia. Avanzare in camera posteriore.
• Dall’interno: Posizionare aptica nel campo presa pinza esterna. Avvicinare aptica a pinza esterna.
• “Handshake”: Pinza esterna afferra aptica da pinza interna. Momento critico: passaggio preciso.
• Esternalizzazione: Rilasciare pinza interna. Tirare delicatamente pinza esterna verso esterno. Aptica T segue pinza. Esternalizzare completamente arpione T (2-3
mm fuori).
4. Verifica: Arpione T completamente fuori. Aptica non torta né danneggiata. Arpione T intatto.
Seconda Aptica:
Ripetere tecnica “handshake”. Mantenere simmetria. Esternalizzare completamente arpione T (2-3 mm).
Centratura IOL – VERIFICA FONDAMENTALE:
1. Trazione simmetrica: Tirare delicatamente entrambe aptiche simultaneamente. Trazione simmetrica e delicata.
2. Verifica centramento: Ottica perfettamente centrata rispetto pupilla. Nessun tilt visibile. Ottica nel piano solco ciliare.
3. Regolazione: Se decentrata, regolare lunghezza aptiche esternalizzate. Verificare dopo ogni regolazione.
FASE 7: Ancoraggio Aptiche a T – NESSUNA CAUTERIZZAZIONE
DIFFERENZA CRITICA DA YAMANE: NON serve cauterizzazione. Ancoraggio puramente meccanico.
PARAMETRI ANCORAGGIO:
• Forza trazione: Leggera durante inserimento
• Profondità arpione: Completamente nel tunnel (NON sulla superficie)
• Posizione finale: All’interno tunnel sclerale (arpione T si espande)
Tecnica Ancoraggio Prima Aptica:
1. Preparazione: Mantenere leggera trazione con pinza. Arpione T visibile fuori sclerotomia. Verificare arpione intatto.
2. Inserimento arpione T: Spingere delicatamente arpione T verso interno tunnel sclerale. Arpione T (larghezza 2.0 mm) entra in sclerotomia (2.0-2.5 mm). All’interno, arpione T si espande nel tunnel. Espansione crea ancoraggio meccanico stabile. Continuare fino completo inserimento.
3. Verifica ancoraggio: Applicare leggera trazione per verificare stabilità. Aptica NON deve scivolare fuori. Se instabile (sclerotomia troppo larga), considerare sutura rinforzo. Arpione T completamente all’interno tunnel, non visibile su superficie.
4. Posizione finale: Arpione T all’interno tunnel sclerale. Aptica tesa ma non eccessivamente. Nessuna piegatura o torsione.
Ancoraggio Seconda Aptica:
Ripetere procedura. Mantenere simmetria. Verificare stabilità entrambe aptiche.
Riposizionamento Flap Sclerali:
1. Riposizionamento: Riposizionare delicatamente flap sopra aptiche ancorate. Flap forniscono copertura e protezione. Verificare copertura completa aptiche.
2. Sutura flap: Suturare con nylon 10-0 o Vicryl 9-0. 1-2 punti per flap (punti interrotti semplici). Suture minimamente tensionate (evitare astigmatismo). Annodare con 3-4 nodi.
3. Verifica finale: Flap ben posizionati. Nessuna esposizione aptiche. Suture non troppo tese.
FASE 8: Finalizzazione
Verifica Completa:
1. Centramento IOL perfetto rispetto pupilla
2. Nessun tilt (osservare da diverse angolazioni)
3. Stabilità (applicare leggera pressione sul globo)
4. Nessuna incarcerazione vitreale o iridea
5. Pupilla regolare e rotonda
Rimozione Viscoelastico:
• Sistema irrigazione-aspirazione
• Rimuovere accuratamente tutto
• Verificare assenza residui dietro ottica
• Controllare IOP durante aspirazione
Chiusura Incisioni:
• Incisione principale: Idratare, test Seidel, suturare nylon 10-0 se necessario (1-2 punti)
• Paracentesi: Idratare, solitamente non richiedono suture, test Seidel
• Verifica IOP normale (10-20 mmHg)
Profilassi:
• Antibiotico intracamerale (cefuroxime 1 mg/0.1 ml)
• Pomata antibiotica sulla superficie
• Benda e conchiglia protettiva
Complicanze e Gestione
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE:
| Complicazione | Incidenza | Gestione |
|---|---|---|
| Capovolgimento IOL | 12% | Riposizionare (incisioni asimmetriche) |
| Difficoltà esternalizzazione | 5-10% | Allargare sclerotomia a 2.5 mm |
| Rottura aptica | <1% | Sostituire con nuova Carlevale |
| Emorragia corpo ciliare | 8.9% | Autolimitante, irrigazione |
| Sclerotomia stretta | Variabile | Allargare a 2.0-2.5 mm |
| Sclerotomia larga | Variabile | Sutura rinforzo tunnel |
COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Van Severen 2024):
| Complicazione | Incidenza | Gestione |
|---|---|---|
| CME | 14.9% | FANS, steroidi, anti-VEGF |
| Edema corneale (1 mese) | 13.9% | Soluzione ipertonica, cheratoplastica |
| Sanguinamento | 8.9% | Osservazione, vitrectomia |
| Tilt IOL | 3.0% | Osservazione o riposizionamento |
| Estruzione aptica | 1.0% | Riposizionamento, copertura |
| Dislocazione IOL | <1% | Riposizionamento chirurgico |
Risultati Attesi con Carlevale
STABILITÀ SUPERIORE (Parametro Chiave):
| Parametro | Carlevale | Yamane |
|---|---|---|
| Tilt medio | $2.08-3.1^{\circ}$ | $7.67^{\circ}$ |
| Tilt medio (Schranz) | $6.45^{\circ}$ | $7.67^{\circ}$ |
| Dislocazione | <1% | 6.5% |
| Decentramento | Minimo | 7.3% |
ASTIGMATISMO CHIRURGICO (Vantaggio Significativo):
• Carlevale: 0.67 ÷ 0.88 D
• Yamane (IOL 3 pezzi): 1.91 ÷ 2.07 D (p = 0.04)
OUTCOMES VISIVI:
• Miglioramento BCVA: Fino a 0.55 LogMAR
• BCVA finale: Comparabile ad altre tecniche
• Recupero visivo: Progressivo (4-6 settimane)
TEMPO OPERATORIO:
• Tempo medio: 42.5 $ 5.8 minuti
• Più lungo di Yamane (17.1 min)
• Comparabile ad altre tecniche con flap
OUTCOMES REFRATTIVI:
• RPE: -0.67 ÷ 0.56 D (tendenza shift miotico)
• Accuratezza (0.5 D): 28%
Vantaggi della IOL Carlevale
✓ Stabilità eccezionale – tilt minimo (2.08-3.1°)
✓ Design dedicato – prima IOL per fissazione sclerale sutureless
✓ Dislocazione rarissima (<1%) – massima sicurezza
✓ Nessuna cauterizzazione – ancoraggio meccanico
✓ Astigmatismo minimo (0.67 D) – migliore
✓ Adattabilità anatomica – design “a molla”
✓ Riduzione aberrazioni – angolazione 5° aptiche
✓ Minore rischio reintervento – stabilità lungo termine
✓ Eccellenza italiana – innovazione e qualità
Limitazioni della IOL Carlevale
X Tempo operatorio lungo (42.5 min) – richiede pazienza
X Maggiore complessità – flap, “handshake”
X Curva apprendimento lunga – 15-20 casi
X CME più frequente (14.9%) – richiede profilassi
X Edema corneale (13.9%) – legato a durata
X Outcomes refrattivi variabili – shift miotico
X Costo superiore – IOL dedicata x Capovolgimento IOL (12%) – richiede attenzione
X Minore visibilità internazionale – tecnica italiana
PARTE 3: Altre Tecniche Sutureless – Panoramica
Tecnica Glued IOL (Agarwal, 2008)
Principio: Colla di fibrina per sigillare flap sclerali dopo esternalizzazione anse IOL a 3 pezzi.
Procedura:
1. Creazione flap sclerali lamellari (3×3 mm)
2. Sclerotomie alla base flap
3. Esternalizzazione anse IOL a 3 pezzi
4. Applicazione colla di fibrina per sigillare flap
Vantaggi:
• Previene ipotono post-operatorio (sigillatura con colla)
• Copertura completa anse con flap
• Utilizzo IOL standard (ampia disponibilità)
Svantaggi:
• Tempo operatorio più lungo (56.5 min) – il più lento
• Edema corneale elevato (14.2%)
• Complessità tecnica elevata
• Costo aggiuntivo (colla di fibrina costosa)
• Curva apprendimento lunga
Indicazioni: Pazienti con rischio elevato ipotono post-operatorio.
Tecnica Scleral Tunnel (Gabor e Pavlidis, 2007)
Principio: Tunnel sclerali paralleli al limbus per ancoraggio anse IOL a 3 pezzi.
Procedura:
1. Creazione tunnel sclerali (3-4 mm lunghezza)
2. Inserimento anse IOL nei tunnel
3. Ancoraggio meccanico nei tunnel
Vantaggi:
• Ancoraggio stabile nei tunnel
• Utilizzo IOL standard
• Tempo operatorio moderato (42.7 min)
Svantaggi:
• Maggiore invasività (tunnel sclerali estesi)
• Complicanze: Emorragia vitreale 8.8%, Distacco retina 3.5%, CME 5.7%
• Tecnica più traumatica per tessuti
• Minore diffusione (meno utilizzata)
Indicazioni: Limitata, sostituita da tecniche più moderne.
Confronto Rapido Altre Tecniche
Glued IOL:
• Tempo: 56.5 min
• Vantaggio: Previene ipotono
• Svantaggio: Tempo lungo, edema corneale (14.2%)
Scleral Tunnel:
• Tempo: 42.7 min
• Vantaggio: Ancoraggio stabile
• Svantaggio: Maggiore invasività, complicanze
PARTE 4: Confronto Yamane vs Carlevale – Analisi Comparativa
Confronto Diretto: Tabella Completa
CONFRONTO VAMANE vs CARLEVALE:
| Parametro | Yamane | Carlevale | Vantaggio |
|---|---|---|---|
| Tempo operatorio | 17.1 min | 42.5 min | Yamane |
| Tilt IOL | $7.67^{\circ}$ | $2.08-3.1^{\circ}$ | Carlevale |
| Dislocazione | 7.3% | <1% | Carlevale |
| Esposizione aptica | 6.5% | 1.0% | Carlevale |
| CME | 5.7% | 14.9% | Yamane |
| Emorragia vitreale | 8.8% | 8.9% | Pari |
| Cattura iridea | 5.4% | Rara | Carlevale |
| Edema corneale | Basso | 13.9% | Yamane |
| Astigmatismo | 1.91 D | 0.67 D | Carlevale |
| RPE | 0.69 D | -0.67 D | Pari |
| Accuratezza ($\pm 0.5D$) | 31% | 28% | Pari |
| Recupero visivo | Rapido | Progressivo | Yamane |
| BCVA finale | Eccellente | Eccellente | Pari |
| Curva apprendimento | 10-15 casi | 15-20 casi | Yamane |
| Complessità | Moderata | Complessa | Yamane |
| Costo IOL | Standard | Dedicata | Yamane |
| Design IOL | Off-label | Dedicato | Carlevale |
| Visibilità internazionale | Elevata | Moderata | Yamane |
Analisi Dettagliata Parametri Chiave
1. Tempo Operatorio
Yamane: 17.1 minuti
• Il più rapido tra tutte le tecniche fissazione sclerale
• Vantaggio significativo (p < 0.0001)
• Riduce rischi tempo-dipendenti (infezione, infiammazione, stress paziente)
Carlevale: 42.5 ÷ 5.8 minuti
• Tempo più lungo dovuto a:
• Creazione flap sclerali (5-10 min)
• Tecnica “handshake” più complessa (5-10 min)
• Sutura flap sclerali (5 min)
Conclusione: Yamane nettamente superiore per rapidità.
2. Stabilità IOL (Tilt)
Yamane: 7.67 $ 3.70°
• Tilt maggiore dovuto a:
• Utilizzo off-label IOL non progettate
• Flange cauterizzate meno stabili
• Maggiore variabilità posizionamento
Carlevale: 2.08-3.1° (Barbieri) o 6.45 $ 2.03° (Schranz)
• Tilt significativamente inferiore (circa metà)
• Stabilità superiore dovuta a:
• Design dedicato con arpioni a T
• Ancoraggio meccanico più stabile
• Angolazione anteriore 5° aptiche
Conclusione: Carlevale nettamente superiore per stabilità.
3. Dislocazione e Decentramento
Yamane:
• Decentramento: 7.3%
• Esposizione aptica: 6.5%
• Totale instabilità: ~13-14%
Carlevale:
• Dislocazione: <1%
• Estrusione aptica: 1.0%
• Totale instabilità: ~1-2%
Conclusione: Carlevale nettamente superiore per stabilità posizionale lungo termine.
4. Edema Maculare Cistoide (CME)
Yamane: 5.7%
• Incidenza inferiore, probabilmente per:
• Tempo operatorio più breve
• Minore manipolazione chirurgica
• Minore infiammazione post-operatoria
Carlevale: 14.9% (Van Severen) – 43.7% (Fiorenzato, alcuni studi)
• Incidenza superiore, probabilmente per:
• Tempo operatorio più lungo
• Maggiore manipolazione chirurgica
• Maggiore infiammazione post-operatoria
Nota: Incidenza CME con Carlevale variabile tra studi, suggerisce influenza di:
• Protocollo profilassi (FANS topici)
• Tecnica chirurgica individuale
• Definizione CME (clinico vs OCT)
Conclusione: Yamane superiore per minore incidenza CME.
5. Astigmatismo Chirurgico
Yamane: 1.91 ≤ 2.07 D
• Astigmatismo superiore per:
• IOL a 3 pezzi non ottimizzate
• Maggiore manipolazione anse
Carlevale: 0.67 ÷ 0.88 D
• Astigmatismo significativamente inferiore (p = 0.04)
• Dovuto a:
• Design monoblocco ottimizzato
• Angolazione anteriore 5° aptiche
• Minore induzione aberrazioni
Conclusione: Carlevale nettamente superiore per minore astigmatismo.
6. Outcomes Refrattivi
Yamane:
• RPE: 0.69 ÷ 0.94 D
• Accuratezza (0.5 D): 31%
• Tendenza ipermetropia residua
Carlevale:
• RPE: -0.67 $ 0.56 D
• Accuratezza (E0.5 D): 28%
• Tendenza shift miotico
Conclusione: Entrambe meno prevedibili rispetto a iris-claw (52%). Area miglioramento per entrambe.
7. Recupero Visivo
Yamane:
• BCVA a 1 mese: Significativamente migliore vs SSF (p = 0.002)
• Recupero rapido (2-4 settimane)
• BCVA finale: Eccellente
Carlevale:
• Recupero progressivo (4-6 settimane)
• BCVA finale: Eccellente, comparabile a Yamane
Conclusione: Yamane superiore per rapidità recupero visivo.
8. Curva Apprendimento e Complessità
Yamane:
• Curva: 10-15 casi per competenza
• Complessità: Moderata
• Fase critica: Esternalizzazione anse e creazione flange
Carlevale:
• Curva: 15-20 casi per competenza
• Complessità: Elevata
• Fasi critiche: Flap sclerali, “handshake”, ancoraggio aptiche T
Conclusione: Yamane più accessibile per chirurghi in apprendimento.
9. Costo e Disponibilità
Yamane:
• IOL standard a 3 pezzi: €200-400
• Ampia disponibilità globale
• Nessun strumento dedicato costoso
Carlevale:
• IOL dedicata: €600-800 (stima)
• Disponibilità limitata (Soleko, Italia)
• Iniettore dedicato incluso
Conclusione: Yamane più economica e accessibile.
10. Visibilità Internazionale
Yamane:
• Tecnica giapponese riconosciuta globalmente
• Ampia letteratura (centinaia di studi)
• Insegnata in corsi internazionali
• Keywords SEO ad alto traffico
Carlevale:
• Innovazione italiana
• Letteratura crescente ma limitata
• Minore riconoscimento internazionale
• Necessità maggiore promozione
Conclusione: Yamane superiore per visibilità internazionale.
Sintesi: Pregi e Difetti
YAMANE – PREGI:
✓ Tempo operatorio brevissimo (17.1 min) – imbattibile
✓ Recupero visivo rapido – BCVA a 1 mese migliore
✓ Tecnica minimamente invasiva – minore trauma
✓ Nessuna sutura o colla – riduce costi
✓ Curva apprendimento breve – 10-15 casi
✓ IOL standard – ampia disponibilità
✓ CME meno frequente (5.7%)
✓ Riconoscimento internazionale – massima visibilità
✓ Letteratura vasta – evidenza robusta
YAMANE – DIFETTI:
x Maggiore tilt IOL (7.67°) – influenza qualità visiva
X Maggiore decentramento (7.3%) – aberrazioni
X Esposizione aptica (6.5%) – può richiedere reintervento
X Cattura iridea (5.4%) – complicanza specifica
X Astigmatismo superiore (1.91 D)
X Outcomes refrattivi meno prevedibili
X Utilizzo off-label IOL – non progettate
CARLEVALE – PREGI:
✓ Stabilità eccezionale – tilt minimo (2.08-3.1°)
✓ Design dedicato – prima IOL fissazione sclerale sutureless
✓ Dislocazione rarissima (<1%) – massima sicurezza
✓ Nessuna cauterizzazione – ancoraggio meccanico
✓ Astigmatismo minimo (0.67 D)
✓ Adattabilità anatomica – design “a molla”
✓ Riduzione aberrazioni – angolazione 5°
✓ Minore rischio reintervento – stabilità lungo termine
✓ Eccellenza italiana – innovazione e qualità
CARLEVALE – DIFETTI:
X Tempo operatorio lungo (42.5 min) – richiede pazienza
X Maggiore complessità – flap, “handshake”
X Curva apprendimento lunga – 15-20 casi
X CME più frequente (14.9%) – richiede profilassi
X Edema corneale (13.9%) – legato a durata
X Outcomes refrattivi variabili – shift miotico
X Costo superiore – IOL dedicata
X Capovolgimento IOL (12%) – richiede attenzione
X Minore visibilità internazionale – tecnica italiana
PARTE 5: Quale Tecnica Scegliere – Guida Decisionale
Algoritmo Decisionale
SCEGLI YAMANE SE:
Priorità: Rapidità ed Efficienza
✓ Paziente anziano (>70 anni) con aspettativa vita limitata
✓ Condizioni generali compromesse (procedura rapida necessaria)
✓ Desiderio recupero visivo rapido
✓ Chirurgo con esperienza limitata fissazione sclerale
✓ Disponibilità limitata IOL dedicate
✓ Costi contenuti come priorità
✓ Anatomia oculare standard
✓ Necessità efficienza in alto volume chirurgico
✓ Paziente con basso rischio trauma oculare
SCEGLI CARLEVALE SE:
Priorità: Stabilità e Sicurezza Lungo Termine
✓ Paziente giovane (<50 anni) con lunga aspettativa vita
✓ Necessità massima stabilità lungo termine
✓ Occhi con precedenti dislocazioni IOL
✓ Desiderio minimizzare rischio reintervento
✓ Pazienti con elevate aspettative visive
✓ Necessità minimo astigmatismo chirurgico
✓ Chirurgo con esperienza tecniche avanzate
✓ Disponibilità economica per IOL dedicata
✓ Desiderio eccellenza risultati lungo termine
Tabella Decisionale Rapida
GUIDA SCELTA TECNICA:
| Criterio | Yamane | Carlevale |
|---|---|---|
| Età <50 anni | ✓ | ✓✓✓ |
| Età 50-70 anni | ✓✓ | ✓✓ |
| Età >70 anni | ✓✓✓ | ✓ |
| Priorità rapidità | ✓✓✓ | ✖ |
| Priorità stabilità | ✓ | ✓✓✓ |
| Precedenti dislocazioni | ✓ | ✓✓✓ |
| Elevate aspettative | ✓✓ | ✓✓✓ |
| Costi contenuti | ✓✓✓ | ✓ |
| Chirurgo esperto | ✓✓✓ | ✓✓✓ |
| Chirurgo in apprendimento | ✓✓✓ | ✓ |
| Paziente sportivo/attivo | ✓ | ✓✓✓ |
| Paziente sedentario | ✓✓✓ | ✓✓ |
Legenda: VVV= Fortemente raccomandato, Vv = Raccomandato, V = Accettabile, x = Non raccomandato
Casi Clinici Esemplificativi
CASO 1: Paziente Giovane con Trauma
Dati: Uomo, 35 anni, trauma oculare con dislocazione IOL
Aspettativa vita: >40 anni
Attività: Sportivo attivo
Priorità: Stabilità lungo termine, minimo rischio reintervento
SCELTA: CARLEVALE IOL
Motivazione:
• Età giovane richiede stabilità lungo termine (>40 anni)
• Attività sportiva aumenta rischio trauma → necessità massima stabilità
• Dislocazione precedente suggerisce necessità ancoraggio superiore
• Costo IOL dedicata giustificato da lunga aspettativa vita
CASO 2: Paziente Anziano con Afachia
Dati: Donna, 78 anni, afachia post-chirurgica
Aspettativa vita: ~10 anni
Condizioni: Ipertensione, diabete controllato
Priorità: Recupero visivo rapido, procedura breve
SCELTA: YAMANE
Motivazione:
• Età avanzata → aspettativa vita limitata
• Condizioni generali richiedono procedura rapida (17 min vs 42 min)
• Recupero visivo rapido importante per qualità vita
• Costo contenuto appropriato per aspettativa vita limitata
• Tilt maggiore meno rilevante per aspettativa vita breve
CASO 3: Paziente Mezza Età con Pseudoesfoliazione
Dati: Uomo, 62 anni, pseudoesfoliazione con debolezza zonulare
Aspettativa vita: ~20 anni
Attività: Impiegato, sedentario
Priorità: Bilanciamento costo-stabilità
SCELTA: ENTRAMBE ACCETTABILI – PREFERENZA YAMANE
Motivazione:
• Età intermedia → aspettativa vita moderata (20 anni)
• Attività sedentaria → minore rischio trauma
• Yamane offre buon bilanciamento costo-efficacia
• Se budget disponibile, Carlevale offre maggiore sicurezza
CASO 4: Paziente con Precedente Dislocazione
Dati: Donna, 55 anni, seconda dislocazione IOL
Aspettativa vita: ~30 anni
Storia: Prima IOL con suture (dislocata), seconda IOL Yamane (dislocata)
Priorità: Massima stabilità, evitare terza dislocazione
SCELTA: CARLEVALE IOL
Motivazione:
• Storia dislocazioni multiple → necessità assoluta massima stabilità
• Carlevale offre tilt minimo (2.08-3.1°) e dislocazione <1%
• Design dedicato con arpioni T fornisce ancoraggio superiore
• Costo IOL dedicata giustificato da necessità evitare terzo intervento
Considerazioni Speciali
PER CHIRURGO IN APPRENDIMENTO:
Prima scelta: YAMANE
Motivazioni:
• Curva apprendimento più breve (10-15 casi vs 15-20)
• Tecnica meno complessa (no flap sclerali)
• Maggiore tolleranza errori
• Ampia letteratura e video didattici
• Possibilità transizione a Carlevale dopo esperienza
Progressione suggerita:
1. Prime 20-30 procedure: Yamane
2. Dopo competenza: Introdurre Carlevale per casi selezionati
3. Obiettivo: Padronanza entrambe tecniche
PER CHIRURGO ESPERTO:
Raccomandazione: PADRONANZA ENTRAMBE
Approccio ideale:
• Yamane per casi che richiedono rapidità ed efficienza
• Carlevale per pazienti giovani e casi complessi
• Selezione individualizzata basata su caratteristiche paziente
CONSIDERAZIONI ECONOMICHE:
Sistema Sanitario Pubblico:
• Yamane più appropriata per contenimento costi
• Carlevale riservata a casi selezionati (giovani, precedenti dislocazioni)
Pratica Privata:
• Entrambe appropriate
• Carlevale può essere proposta come opzione premium
• Discussione costi-benefici con paziente
Raccomandazioni Finali
PER MASSIMA VISIBILITÀ INTERNAZIONALE SITO:
Strategia Consigliata:
1. Posizionamento SEO con Yamane: “Yamane technique” ha ~10x più ricerche di “Carlevale IOL”. Contenuto su Yamane attira traffico internazionale. Posiziona sito come riferimento autorevole.
2. Valorizzazione Carlevale: Presentare come evoluzione e innovazione italiana. Evidenziare superiorità in termini stabilità. Promuovere eccellenza italiana nel panorama internazionale.
3. Approccio Bilanciato: Riconoscere pregi entrambe tecniche. Fornire guida decisionale basata su evidenza. Posizionarsi come esperto entrambe metodiche.
MESSAGGIO CHIAVE PER PAZIENTI:
“La scelta tra tecnica di Yamane e IOL Carlevale non è assoluta, ma deve essere personalizzata in base alle caratteristiche individuali del paziente, alle priorità cliniche e all’aspettativa di vita. Come chirurgo esperto di entrambe le tecniche, posso guidarvi nella scelta più appropriata per il vostro caso specifico, bilanciando rapidità, stabilità, costi e risultati a lungo termine.”
MESSAGGIO CHIAVE PER COLLEGHI:
“La tecnica di Yamane e la IOL Carlevale rappresentano le due opzioni di eccellenza nella fissazione sclerale sutureless. Yamane offre rapidità ed efficienza imbattibili, mentre Carlevale garantisce stabilità superiore a lungo termine. Il chirurgo moderno dovrebbe padroneggiare entrambe le tecniche, selezionando quella più appropriata per ciascun paziente in base a un’analisi rischio-beneficio individualizzata.”
Bibliografia Scientifica
Studi sulla Tecnica di Yamane
1. Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology.
2017;124(8):1136-1142. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.12.030
Studio originale tecnica perfezionata Yamane con doppio ago.
2. Nagino K, et al. Postoperative complications of intrascleral intraocular lens fixation: A systematic review and meta-analysis. Survey of Ophthalmology. 2025;70(3):489-498. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039625724001528
Meta-analisi completa complicanze fissazione intrasclerale, inclusa Yamane.
3. Zhang C, Palka C, Zhu D, Lai D, Winokur J, Sridhar J. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(11):3071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
Meta-analisi Yamane vs suture, outcomes simili lungo termine ma recupero più rapido con Yamane.
4. Guerin PL, Guerin GM, Pastore MR, Gouigoux S, Tognetto D. Long-term functional outcome between Yamane technique and retropupillary iris-claw technique in a large study cohort. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2024;50(6):605-610. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11146187/
Studio comparativo lungo termine Yamane vs iris-claw, outcomes refrattivi meno prevedibili con Yamane.
Studi sulla IOL Carlevale
1. Rossi T, lannetta D, Romano V, Carlevale C, Forlini M, Telani S, lannetta E,
Ripandelli G. A novel intraocular lens designed for sutureless scleral fixation: surgical series. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2021;259(1):257-262. https://link.springer.com/article/10.1007/s00417-020-04789-3
Studio originale IOL Carlevale e serie chirurgica iniziale.
2. Barbieri F, Maglionico MN, Casini G, Guidi G, Figus M, Posarelli C. Current Evidence for a New Surgical Technique for Scleral Fixation: The Implantation of a Carlevale Lens, a Systematic Review. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(11):3287. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11172714/
Systematic review completa evidenza clinica IOL Carlevale, dati stabilità e outcomes.
3. Van Severen V, Maaijwee KJM, Pennekamp CWA, Feenstra HMA, van Dijk EHC,
Lindstedt EW, Bamonte G. Comparison of surgical outcomes of Carlevale sutureless scleral fixation and Artisan Aphakia intraocular lens. Acta Ophthalmologica.
2024;102(4):491-496. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aos.15795
Studio comparativo Carlevale vs Artisan, meno complicanze postoperatorie con Carlevale.
4. Carlà MM, Boselli F, Giannuzzi F, Caporossi T, Gambini G, Mosca L, Savastano A, Rizzo S. Sutureless scleral fixation Carlevale IOL: a review on the novel designed lens. International Ophthalmology. 2023;43(6):2129-2138. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10202967/
Review completa design innovativo Carlevale e vantaggi clinici.
Studi Comparativi Diretti
1. Schranz M, Reumüller A, Kostolna K, Novotny C, Schartmüller D, Abela-Formanek
C. Refractive outcome and lens power calculation after intrascleral intraocular lens fixation: a comparison of three-piece and one-piece intrascleral fixation technique. Eye and Vision. 2023;10(1):29.
https://link.springer.com/article/10.1186/s40662-023-00341-6
Studio comparativo diretto Yamane (IOL 3 pezzi) vs Carlevale (monoblocco), tilt inferiore con Carlevale (6.45° vs 7.67%).
2. Obergassel J, Heiduschka P, Alten F, Eter N, Clemens CR. A Comparative Analysis of Carlevale IOL Versus Artisan IOL Implantation Using a Scleral Tunnel Incision Technique. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(22):6964.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11594754/
Studio comparativo conferma stabilità superiore Carlevale, dati tempo operatorio e complicanze.
3. Fiorenzato C. Stabilità e outcome visivo delle IOL a fissazione sclerale: lente di Carlevale versus tecnica di Shin Yamane [Tesi di laurea]. Università di Padova; 2024.
https://thesis.unipd.it/handle/20.500.12608/78411
Tesi italiana confronto diretto Yamane vs Carlevale, maggiore stabilità con Carlevale ma miglioramento BCVA potenzialmente superiore con Yamane.
Altre Tecniche Sutureless
1. AgarwalA, Kumar DA, Jacob S, Baid C, Agarwal A, Srinivasan S. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2008;34(9):1433-1438.
https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2008.04.040
Studio originale tecnica glued IOL.
2. Gabor SG, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2007;33(11):1851-1854. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2007.07.013
Studio originale tecnica scleral tunnel.
Conclusioni Finali
La fissazione sclerale sutureless ha rivoluzionato la chirurgia delle IOL secondarie, offrendo alternative sicure ed efficaci alle tecniche con suture tradizionali. La tecnica di Yamane rappresenta lo standard internazionale per rapidità ed efficienza, mentre la IOL Carlevale si configura come l’eccellenza italiana per stabilità e sicurezza a lungo termine.
Non esiste una tecnica universalmente superiore. La scelta deve essere guidata da un’attenta valutazione del singolo caso clinico, delle priorità del paziente e dell’esperienza del chirurgo. Il chirurgo moderno dovrebbe padroneggiare entrambe le tecniche, selezionando quella più appropriata per ciascun paziente in base a un’analisi rischio-beneficio individualizzata.
