Dott. Alberto Bellone
Medico Referente dell’Unità Funzionale di Oculistica della Casa di Cura Sedes Sapientiae di Torino
La domanda vera
Chi si opera di lente fachica ICL fa una domanda semplice: “la lente sarà della misura giusta?”. È la domanda giusta. La ICL non si taglia su misura come un vestito: la ICL per miopia esiste in quattro lunghezze (12.1, 12.6, 13.2 e 13.7 mm) e va scelta prima dell’intervento, in base alle dimensioni interne dell’occhio.
Da questa scelta dipende il vault: lo spazio tra la lente ICL e il cristallino naturale. Troppo poco spazio e la lente rischia di toccare il cristallino. Troppo spazio e la lente spinge in avanti l’iride. Nel mezzo c’è la zona di sicurezza, che si misura in micron: millesimi di millimetro.
Il problema è che la lente si appoggia dietro l’iride, in una zona che dall’esterno non si vede. Per anni la misura l’abbiamo stimata dall’esterno, dal diametro della cornea. Funziona nella maggior parte dei casi. Non in tutti.
Che cos’è il CASIA2
Il CASIA2 è un OCT del segmento anteriore prodotto da Tomey. Un OCT è una tomografia ottica: una sezione dell’occhio ottenuta con la luce, senza contatto e senza dolore. Il paziente appoggia il mento, guarda una luce, e in pochi secondi l’esame è fatto.
Rispetto agli OCT usati per la retina, il CASIA2 lavora con una luce a 1310 nanometri, che attraversa meglio i tessuti opachi come la sclera e il limbus, e acquisisce 50.000 scansioni al secondo con una profondità di 13 millimetri su un diametro di 16. In pratica vede l’intera camera anteriore in una sola immagine: cornea, angolo, iride e superficie anteriore del cristallino, da un lato all’altro.
Che cosa misura, e perché conta per la ICL
Per il calcolo della ICL mi interessano soprattutto queste misure, tutte prese dall’interno dell’occhio:
- la larghezza della camera anteriore, in due versioni: l’ACW, da sperone sclerale a sperone sclerale, e l’ATA, da recesso angolare a recesso angolare. È lo spazio in cui la lente dovrà aprirsi;
- il crystalline lens rise (CLR), cioè di quanto il cristallino sporge in avanti rispetto alla linea che unisce i due speroni sclerali;
- la profondità della camera anteriore (ACD), misurata dall’endotelio corneale, che decide anche se l’occhio può accogliere la lente.
Sono le misure che decidono quanto una lente di una data lunghezza si solleverà dal cristallino. Il diametro corneale esterno, che usavamo prima, è solo una stima indiretta di queste grandezze. Il punto preciso in cui la lente si appoggia, il solco ciliare, resta dietro l’iride anche per il CASIA2: le formule lavorano su misure della camera anteriore, che lo rappresentano meglio del diametro della cornea.
La formula di Nakamura
Su queste misure lavora una formula sviluppata in Giappone, alla Nagoya Eye Clinic, dal gruppo di Nakamura, e integrata nel software del CASIA2. Prende due numeri, la larghezza da sperone a sperone (ACW) e il lens rise (CLR), e restituisce il vault previsto a tre mesi per ciascuna delle quattro lunghezze di ICL. Ogni versione ha ricalibrato la precedente: con la prima i vault alti erano più frequenti del voluto; la terza, pubblicata nel 2023, ha rivisto il coefficiente che lega la compressione orizzontale della lente al vault. Nelle pubblicazioni degli autori circa nove occhi su dieci sono rientrati nell’intervallo di vault considerato accettabile, tra 250 e 1.000 micron. Nel software che uso la formula è nella versione 3.1.
Accanto alla NK il software calcola anche la formula KS (Kamiya-Shimizu), che parte da un’altra misura, la distanza da recesso a recesso (ATA). Avere due previsioni fatte con formule diverse è utile: quando concordano, la scelta ha una base più solida; quando divergono, so che quell’occhio merita attenzione.
Come lo uso nel mio percorso ICL
- Prima dell’intervento: CASIA2, biometria e topografia. La formula NK indica la lunghezza di lente e il vault atteso. Ordino la lente indicata e, nei casi al limite tra due misure, anche quella adiacente.
- Durante l’intervento: con l’OCT integrato nel microscopio (Leica Proveo 8 con EnFocus) misuro il vault a lente impiantata, mentre il paziente è ancora in sala. Se non è nel range e la misura alternativa è disponibile in sala, cambio la lente nella stessa seduta. È la verifica prevista dal Protocollo V.I.S.I.O.N., il protocollo che ho messo a punto per l’impianto di ICL.
- Dopo l’intervento: il CASIA2 misura il vault ai controlli, in miosi e in midriasi.
Il calcolo preoperatorio e la verifica intraoperatoria non si escludono. Il primo sceglie bene la lente. La seconda controlla che l’occhio sia d’accordo.
I primi dati
Uso il CASIA2 per il calcolo delle ICL da luglio 2026. I numeri sono ancora pochi e vanno letti con prudenza: 13 occhi in cui il vault previsto dalla formula NK è stato confrontato con il vault misurato dopo l’intervento.
In 10 occhi su 13 la differenza tra il vault previsto e quello misurato il giorno dopo l’intervento è rimasta entro 200 micron. Nelle settimane successive il vault tende a scendere un po’, come descritto in letteratura. La formula prevede il vault a tre mesi: il confronto definitivo lo farò a quella scadenza.
Nessuna formula è perfetta. In uno studio che ne ha confrontate sette, l’errore mediano a tre mesi andava da circa 100 a oltre 200 micron: circa 100 per la KS, circa 140 per la NK. Per questo il controllo in sala operatoria resta, e la ricerca prova strade nuove, come il machine learning applicato alla previsione del vault. Ma la partenza è cambiata: oggi la lente la scelgo su misure prese dentro l’occhio, non su una stima dall’esterno.
Cosa cambia per il paziente
Un esame in più, di pochi minuti, senza contatto. Una scelta della lente fatta su misure interne dell’occhio. Un vault previsto prima dell’intervento e verificato durante. E un controllo dopo, con lo stesso strumento, per verificare la previsione.
La tecnologia non sostituisce il giudizio. Lo rende più preciso.
Domande frequenti
L’esame con il CASIA2 è invasivo?
No. Il CASIA2 è un OCT del segmento anteriore senza contatto: il paziente appoggia il mento, guarda una luce e l’acquisizione dura pochi secondi, senza dolore.
La formula garantisce la misura giusta della lente ICL?
No. In uno studio di confronto l’errore mediano della formula di Nakamura a tre mesi era di circa 140 micron: in metà degli occhi la differenza tra previsto e misurato era più ampia. Per questo misuro il vault anche durante l’intervento, con l’OCT integrato nel microscopio.
Cosa succede se la lente non è della misura giusta?
Se durante l’intervento il vault non è nel range e la misura alternativa è disponibile in sala, sostituisco la lente nella stessa seduta. Dopo l’intervento il vault si ricontrolla con il CASIA2.
I dati riportati sono preliminari e riguardano i primi occhi operati con questo percorso; la valutazione della candidabilità all’impianto di ICL si fa in visita.
Per approfondire
- Nakamura T, Isogai N, Kojima T, Yoshida Y, Sugiyama Y. Implantable collamer lens sizing method based on swept-source anterior segment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2018;187:99-107.
- Nakamura T, Isogai N, Kojima T, Yoshida Y, Sugiyama Y. Optimization of implantable collamer lens sizing based on swept-source anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2020;46(5):742-748.
- Nakamura T, Nishida T, Isogai N, et al. Evaluation of implantable collamer lens sizing developed by reviewing the horizontal compression-vault coefficient. J Cataract Refract Surg. 2023;49(5):525-530.
- Igarashi A, Shimizu K, Kato S, Kamiya K. Predictability of the vault after posterior chamber phakic intraocular lens implantation using anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2019;45(8):1099-1104.
- Wu H, Luo DQ, Chen J, Wang H, Zhong DJ. Comparison of the accuracy of seven vault prediction formulae for implantable collamer lens implantation. Ophthalmol Ther. 2024;13(1):237-249. doi:10.1007/s40123-023-00844-4
- Thompson V, Cummings AB, Wang X. Implantable collamer lens procedure planning: a review of global approaches. Clin Ophthalmol. 2024;18:1033-1043. doi:10.2147/OPTH.S456397
