Il glaucoma è una patologia a lenta evoluzione, caratterizzata dal rialzo della pressione interna dell’occhio. È una pressione che non ha nulla a che vedere con quella che il medico di famiglia misura al braccio: si rileva durante la visita oculistica, e il paziente non la percepisce.
Questo è il punto che conta. Il glaucoma toglie la vista un pezzetto alla volta, senza dare sintomi, e quando i sintomi arrivano il danno è già avvenuto. Le fibre del nervo ottico schiacciate dalla pressione muoiono e non si rigenerano. Per questo il glaucoma non si guarisce: si diagnostica presto e si controlla nel tempo.
Che cos’è il glaucoma e perché non dà sintomi
Se non viene diagnosticato per tempo, il glaucoma riduce progressivamente l’ampiezza del campo visivo: non si vede più “con la coda dell’occhio”. La riduzione avanza lentamente negli anni, fino al cosiddetto campo visivo a cannocchiale, che è l’ultima tappa prima della cecità.
La prevenzione si fa in ambulatorio oculistico, perché solo lì si misura la pressione dell’occhio e si valuta se è fuori dai valori normali. Dopo i 40-50 anni una visita oculistica all’anno con misurazione della pressione è il modo più semplice per intercettare un glaucoma iniziale, o per capire che non c’è. Quando il nervo ottico è già danneggiato la terapia resta utile per fermare la progressione, ma non recupera quello che è stato perso.
Come si diagnostica: gli esami che chiedo
La misurazione della pressione da sola non basta. Il criterio che seguo è incrociare tre esami, e confrontarli nel tempo con quelli precedenti: è il confronto seriale che dice se la malattia è ferma o si sta muovendo.
Il campo visivo
Il campo visivo computerizzato è l’esame che misura la funzione del nervo ottico. Un paziente può avere dieci decimi e avere già un danno importante del campo visivo, perché la parte che si perde per prima è quella periferica. L’esame è innocuo, si esegue in ambulatorio, dura alcuni minuti: il paziente preme un pulsante ogni volta che vede una luce comparire su una cupola luminosa. Il valore vero di questo esame sta nella ripetizione: un campo visivo isolato fotografa una situazione, una serie di campi visivi dice se la terapia sta funzionando.
La pachimetria, cioè lo spessore della cornea
La pachimetria ottica misura lo spessore della cornea senza contatto. Lo spessore corneale medio si colloca intorno ai 540 micron, con un intervallo di normalità che va all’incirca dai 520 ai 580. I tonometri restituiscono un numero (16, 18, 20 millimetri di mercurio) che va sempre rapportato allo spessore della cornea. Una cornea più sottile della media fa sottostimare la pressione reale; una cornea più spessa la fa sovrastimare. In pratica: un valore di 22 mmHg su una cornea molto spessa può rientrare nella norma, mentre lo stesso 22 mmHg su una cornea sottile può corrispondere a una pressione reale sensibilmente più alta, e diventa un dato da approfondire. Esistono tabelle di conversione che tengono conto dello spessore. Ecco perché la pachimetria viene richiesta a chi ha, o rischia di avere, un glaucoma.
L’OCT del nervo ottico
L’OCT è un esame non invasivo che definisce l’anatomia delle strutture dell’occhio. Nel glaucoma si concentra sulla testa del nervo ottico e permette di quantificare le fibre nervose presenti. Campo visivo e OCT sono due facce della stessa medaglia: l’OCT dice quante fibre ci sono, il campo visivo dice se funzionano. Quando c’è un danno reale i due esami di solito coincidono, e si vede la mancanza di fibre in un quadrante corrispondere all’alterazione del campo visivo in quella zona.
Chi ha una diagnosi di glaucoma esegue in genere due visite oculistiche all’anno e una serie completa di esami strumentali annuale.
Le terapie disponibili, dai colliri alla chirurgia
Oggi esistono terapie mediche, parachirurgiche e chirurgiche, e nella maggior parte dei casi permettono di tenere la malattia sotto controllo per anni. L’approccio che seguo è graduale: si comincia dal presidio meno invasivo e si sale solo se serve.
I colliri
Sono il primo passo: gocce che abbassano la pressione, prescritte dall’oculista. Possono avere effetti collaterali locali e generali, quindi vale la pena verificare che il paziente tolleri bene la molecola scelta. Sono però una terapia cronica, e questo è il loro limite reale: significa instillarle ogni giorno, per decenni, senza dimenticarsene. Non tutti i pazienti riescono a mantenere questa costanza, e la costanza è esattamente ciò da cui dipende il risultato.
Il laser sul trabecolato: SLT e MLT
La trabeculoplastica selettiva laser (SLT) favorisce il deflusso del liquido dall’occhio. È un trattamento ambulatoriale di pochi minuti, ben tollerato, che aumenta la fuoriuscita dell’umore acqueo e fa scendere la pressione. Una variante più recente è la trabeculoplastica micropulsata (MLT), che lavora sullo stesso bersaglio con un profilo termico diverso.
Il laser micropulsato 810 nm
Agisce dall’altro lato del problema: invece di aumentare il deflusso, riduce la produzione di umore acqueo agendo sui corpi ciliari. Lo approfondisco più avanti in questa pagina.
La chirurgia mininvasiva del trabecolato
Il trabecolato è la via naturale da cui esce il liquido dall’occhio: funziona come la maglia di un maglione di lana, e più le maglie sono strette o ostruite, meno liquido riesce a passare. Esistono microstent, dell’ordine di poche centinaia di micron, che si inseriscono proprio lì per riaprire il passaggio. Sono la porta d’ingresso della chirurgia del glaucoma, e il momento in cui li propongo più spesso è durante l’intervento di cataratta in un paziente che ha entrambe le condizioni: l’atto chirurgico si allunga di pochi minuti e si utilizza la microincisione già aperta.
Dedico un approfondimento a parte al dispositivo che impianto, ai criteri di indicazione e ai casi in cui invece non è indicato: la chirurgia mininvasiva del glaucoma con iStent inject® W.
La chirurgia filtrante
Quando i presidi precedenti non bastano si passa agli interventi filtranti classici, sclerectomia e trabeculectomia. Sono più efficaci nell’abbassare la pressione, ma comportano una gestione post-operatoria più impegnativa. È il motivo per cui l’ordine conta: colliri, laser, chirurgia mininvasiva, e solo dopo la chirurgia filtrante.
Glaucoma acuto
Il glaucoma acuto, a differenza del glaucoma cronico semplice, resta silente per la maggior parte del tempo: si presenta in pazienti che non hanno alcun sintomo oculare e nessuna altra patologia evidente. È una delle poche vere urgenze oculistiche, insieme al distacco di retina e agli eventi vascolari della retina, e compare all’improvviso: dopo uno stress, dopo l’instillazione di gocce che dilatano la pupilla, dopo un’anestesia, in situazioni in cui il tono adrenergico è particolarmente alto.
Che cosa succede nell’occhio
L’occhio predisposto all’attacco acuto è un occhio piccolo, con poco spazio nella sua parte anteriore. Quando la pupilla si dilata, l’iride va ad affollare l’angolo irido-corneale e il liquido non riesce più a uscire. La pressione sale rapidamente: da un valore normale intorno ai 16 mmHg si può arrivare a 50-60 mmHg. A quel punto l’occhio è duro, rosso e dolente, la pupilla è mezza dilatata e non reagisce, e compaiono nausea, vomito, mal di testa, fotofobia intensa e irrequietezza. Sono i sintomi che portano il paziente al pronto soccorso oculistico.
Come si tratta, e perché andrebbe trattato prima
La terapia consiste nel praticare un foro nell’iride: si esegue con il laser YAG (iridotomia) oppure per via chirurgica (iridectomia). Il punto è che questo foro andrebbe fatto in condizioni tranquille (occhio non infiammato, pressione normale, paziente sereno) e non in urgenza. Trovarsi a farlo in pronto soccorso significa che la predisposizione anatomica non era stata individuata prima.
Chi è a rischio e come si individua
L’attacco acuto colpisce chi ha una conformazione anatomica particolare: parte anteriore dell’occhio di dimensioni ridotte. Succede soprattutto negli ipermetropi e in chi ha un cristallino rigonfio per la cataratta. Un paziente ipermetrope fra i sessanta e gli ottant’anni con una cataratta avanzata rientra nel profilo di rischio.
Per individuarlo servono la lampada a fessura e lo studio dell’angolo irido-corneale. La gonioscopia tradizionale funziona, ma oggi preferisco documentare l’angolo con la tomografia del segmento anteriore: si ottiene un’immagine che mostra al paziente lo spazio ridotto e l’iride che va a chiudere l’angolo, e su quell’immagine si decide insieme.
Se l’angolo è a rischio, la strada è l’iridotomia laser. C’è anche una soluzione più radicale: rimuovere il cristallino. Una volta operato di cataratta il rischio di attacco acuto si riduce in modo sostanziale, perché il cristallino artificiale è molto più sottile di quello naturale e restituisce spazio all’angolo. Per questo, in un paziente a rischio che ha già indicazione all’intervento di cataratta a breve, spesso l’iridotomia non è necessaria.
Cura del glaucoma con laser micropulsato 810 nm
Il glaucoma si affronta abbassando la pressione dell’occhio, e ci sono solo due modi per farlo: ridurre la produzione di umore acqueo o aumentarne il deflusso. La maggior parte dei colliri e i laser tradizionali sull’angolo lavorano sul deflusso; anche gli interventi chirurgici, di norma, servono a far uscire più liquido dall’occhio.
Il laser micropulsato a 810 nanometri lavora invece sull’altro versante. La lunghezza d’onda è quella dell’infrarosso e l’impulso è micropulsato, cioè erogato come un treno di impulsi brevi: questo permette di agire sui corpi ciliari (la parte dell’occhio che produce l’umore acqueo), riducendone l’attività senza distruggerli, come invece accadeva con i laser di generazione precedente.
È una differenza che ha allargato le indicazioni. Prima questo tipo di trattamento era riservato al glaucoma assoluto refrattario, cioè agli occhi ormai dolenti e senza funzione visiva, con uno scopo conservativo del bulbo. Con la micropulsazione si può intervenire anche su glaucomi ad angolo aperto e su glaucomi che non rispondono bene alla terapia medica o chirurgica, senza precludere nessun trattamento successivo, filtrante o medico.
Il trattamento è ripetibile, si esegue a occhio chiuso e quindi in ambulatorio, senza necessità di ambiente sterile. Comporta un dolore di media entità che può durare fino a 24 ore. I processi ciliari sono alla base del metabolismo dell’occhio e non si possono compromettere: vengono distrutti solo in casi estremi, mentre con il micropulsato se ne riduce semplicemente l’attività, in modo ripetibile.
Domande frequenti sul glaucoma
Il glaucoma è curabile?
Il glaucoma non si guarisce. Il danno già prodotto al nervo ottico è irreversibile, perché le fibre nervose perse non si rigenerano. Quello che si può fare, e si fa nella maggior parte dei casi, è abbassare la pressione dell’occhio e fermare la progressione, conservando la vista che c’è. È il motivo per cui la diagnosi precoce cambia tutto: prima si interviene, più campo visivo resta da difendere.
Quali sono i primi sintomi del glaucoma?
Nella forma cronica, la più diffusa, sintomi iniziali non ce ne sono. La perdita parte dal campo visivo periferico e il cervello la compensa, quindi la persona se ne accorge solo quando il danno è già esteso. È questo che rende necessario misurare la pressione oculare a partire dai 40-50 anni, anche vedendo bene. Il glaucoma acuto è l’eccezione: occhio rosso e dolente, visione annebbiata, mal di testa, nausea e vomito. Lì i sintomi ci sono, sono intensi e richiedono una valutazione immediata.
In quanto tempo il glaucoma porta alla cecità?
Non c’è un tempo valido per tutti: dipende dal livello di pressione, dalla forma di glaucoma, da quanto danno c’era già alla diagnosi e da quanto la terapia viene seguita. Un glaucoma cronico non trattato impiega in genere anni, spesso decenni, a compromettere la vista in modo grave. Ed è proprio questa lentezza a renderlo insidioso, perché non produce l’allarme che spingerebbe a farsi controllare. Con una diagnosi tempestiva e una pressione tenuta ai valori giusti, la maggior parte dei pazienti conserva una vista funzionale per tutta la vita.
Come si abbassa la pressione dell’occhio?
Ci sono solo due strade: ridurre la produzione di umore acqueo o aumentarne il deflusso. I colliri agiscono su entrambi i fronti a seconda della molecola. Il laser sul trabecolato e i microstent trabecolari lavorano sul deflusso; il laser micropulsato a 810 nm riduce la produzione. La chirurgia filtrante crea una via di uscita alternativa. La scelta dipende dal valore di partenza, dallo stato del nervo ottico e da quanto la terapia in corso sta reggendo.
I colliri per il glaucoma hanno effetti collaterali?
Possono averne, locali e generali, e variano molto da molecola a molecola: arrossamento e bruciore, alterazioni della superficie oculare da uso prolungato, e in alcune categorie effetti sistemici su frequenza cardiaca e respirazione. Non è un motivo per non usarli, è un motivo per dirlo all’oculista: quasi sempre esiste un’alternativa meglio tollerata, oppure una formulazione senza conservanti. Quello che non va fatto è sospendere di propria iniziativa.
Si possono smettere i colliri?
Non da soli: interrompere la terapia fa risalire la pressione. Esistono però trattamenti che permettono di ridurre il numero di colliri e, in una parte dei pazienti, di sospenderli: il laser sul trabecolato e i microstent impiantati durante l’intervento di cataratta. Non è un esito garantito e dipende dal quadro di partenza: è una valutazione che si fa caso per caso, con gli esami alla mano.
OCT e campo visivo sono la stessa cosa?
No, e non sono alternativi: servono insieme. L’OCT misura l’anatomia, cioè quante fibre nervose ci sono intorno alla testa del nervo ottico. Il campo visivo misura la funzione, cioè se quelle fibre stanno lavorando. Capita che l’OCT mostri una perdita di fibre prima che il campo visivo se ne accorga, ed è l’informazione che permette di anticipare. Entrambi vanno ripetuti nel tempo e confrontati con gli esami precedenti, perché è la variazione fra un controllo e l’altro a dire se la terapia funziona.
Cosa è meglio evitare quando si ha il glaucoma?
Le indicazioni che do più spesso sono tre. La prima: non saltare le instillazioni e non sospendere la terapia di testa propria, perché la pressione risale in fretta e senza dare segnali. La seconda: non usare colliri al cortisone di propria iniziativa o perché hanno funzionato a un familiare: in una parte delle persone il cortisone fa salire la pressione oculare. La terza riguarda le posizioni a testa in giù mantenute a lungo e gli sforzi fatti a respiro bloccato, che alzano temporaneamente la pressione: non significa rinunciare all’attività fisica, significa parlarne in visita e adattare l’esecuzione.
Il glaucoma è ereditario?
La familiarità è uno dei fattori di rischio riconosciuti: chi ha un genitore o un fratello con glaucoma ha una probabilità più alta di svilupparlo e ha ragione di iniziare i controlli prima. Gli altri fattori che considero sono l’età, una cornea sottile, la miopia elevata e alcune condizioni vascolari generali. Si discute anche del ruolo dello stress cronico sulla pressione oculare.
Glaucoma e cataratta si possono operare insieme?
Sì, ed è una delle situazioni più frequenti. Nel paziente con cataratta e glaucoma ad angolo aperto da lieve a moderato è possibile impiantare i microstent trabecolari durante lo stesso intervento, attraverso la microincisione già presente. La seduta chirurgica si allunga di pochi minuti e il paziente affronta una sola operazione.
Se vuoi una valutazione del tuo caso, puoi fissare una visita nelle sedi di Torino e Ivrea. Alla visita è utile portare gli esami precedenti (campo visivo e OCT in particolare), perché è il confronto nel tempo a dare le informazioni che contano.
