La rottura della capsula posteriore rappresenta la complicanza intraoperatoria più frequente nella chirurgia della cataratta, con un’incidenza che varia dall’1.7% al 1.92% [1]. Quando si verifica la caduta del nucleo nel vitreo, è indicata la vitrectomia immediata per prevenire complicanze a lungo termine.
Caso Clinico: Presentiamo il caso di un paziente sottoposto a femto-facoemulsificazione dell’occhio sinistro il 27 maggio 2025, complicata da rottura della capsula posteriore con caduta del nucleo nel vitreo. È stata eseguita immediatamente vitrectomia 25-gauge con Vitrectomo Dorc Eva Nexus di ultima generazione, con asportazione del nucleo e residui lenticolari, seguita da impianto di IOL a 3 pezzi nel solco.
Il decorso post-operatorio è stato regolare.
Conclusioni: Questo caso illustra l’importanza della gestione tempestiva delle complicanze intraoperatorie nella chirurgia della cataratta e l’efficacia della vitrectomia 25-gauge che rappresenta una tecnica sicura ed efficace per la gestione della caduta del nucleo nel vitreo.
Parole chiave: cataratta, rottura capsula posteriore, vitrectomia 25-gauge, maculopatia da ipotonia, distacco coroide
Introduzione
La chirurgia della cataratta mediante facoemulsificazione rappresenta uno degli interventi chirurgici più frequentemente eseguiti in oftalmologia, con oltre 20 milioni di procedure annuali nel mondo [2]. Nonostante l’elevato tasso di successo e la relativa sicurezza della procedura, possono verificarsi complicanze intraoperatorie che richiedono una gestione immediata e specialistica.
La rottura della capsula posteriore costituisce la complicanza intraoperatoria più comune nella chirurgia della cataratta, con un’incidenza media del 2% circa [1]. Questa complicanza può essere associata a diversi fattori di rischio, tra cui l’età avanzata del paziente, la presenza di cataratta polare posteriore, cataratta bianca intumescente, pseudoesfoliazione, camera anteriore poco profonda e parametri del facoemulsificatore non correttamente settati [3]. La gestione di questa complicanza richiede esperienza chirurgica e può necessitare di procedure aggiuntive come la vitrectomia anteriore o, nei casi più complessi con caduta di materiale lenticolare nel vitreo, la vitrectomia pars plana.
La vitrectomia 25-gauge ha rivoluzionato l’approccio chirurgico alle patologie vitreoretinici, offrendo vantaggi significativi rispetto alle tecniche tradizionali, inclusi tempi chirurgici ridotti, minore trauma tissutale, ridotta infiammazione post-operatoria e maggiore comfort per il paziente [4]. L’introduzione di sistemi ad alta velocità di taglio (fino a 20000 tagli per minuto) ha ulteriormente migliorato l’efficacia e la sicurezza di queste procedure [5].
Caso Clinico
Presentazione del Paziente
Il paziente si è presentato alla nostra osservazione per cataratta dell’occhio sinistro che causava significativa riduzione dell’acuità visiva e interferenza con le attività quotidiane. L’esame oftalmologico preoperatorio ha evidenziato una cataratta nucleare di grado moderato-severo con opacità corticali associate. La pressione intraoculare era nella norma (14 mmHg), il fondo oculare appariva normale nei settori visualizzabili e non erano presenti segni di patologie retiniche preesistenti.
L’esame biomicroscopico ha mostrato una camera anteriore di profondità normale, pupilla regolare e reattiva, e assenza di sinechie o altre alterazioni dell’iride. La valutazione biometrica preoperatoria ha confermato parametri oculari nella norma, con lunghezza assiale appropriata per il calcolo del potere della lente intraoculare.
Procedura Chirurgica
Il 27 maggio 2025 è stata eseguita facoemulsificazione dell’occhio sinistro in anestesia locale. La procedura è iniziata secondo protocollo mediante femtolaser con incisione corneale principale di 2.2 mm e paracentesi ausiliaria. La capsuloressi anteriore è stata eseguita con successo, ottenendo dal femtolaser con un’apertura circolare di diametro appropriato.
Durante la fase di facoemulsificazione, si è verificata una complicanza intraoperatoria rappresentata dalla rottura della capsula posteriore con conseguente caduta del nucleo catarattoso nel vitreo. Questa complicanza, pur essendo relativamente rara (incidenza del 2% circa) [1], richiede una gestione immediata e specialistica per prevenire complicanze a lungo termine come l’infiammazione cronica, il distacco di retina e l’ipertono oculare secondario [8].
Di fronte a questa situazione, è stata presa la decisione di procedere immediatamente con vitrectomia 25-gauge per l’asportazione del nucleo caduto e dei residui lenticolari presenti nel vitreo. La scelta della tecnica 25-gauge è stata motivata dai vantaggi che questa offre in termini di minore trauma chirurgico, ridotta infiammazione post- operatoria e maggiore comfort per il paziente [4].
Tecnica di Vitrectomia 25-Gauge
La vitrectomia è stata eseguita utilizzando il Vitrectomo Dorc Eva Nexus di ultima generazione a 25-gauge, con velocità di taglio impostata a 20000 tagli per minuto. Questo sistema rappresenta l’evoluzione più avanzata della tecnologia di vitrectomia, offrendo prestazioni superiori in termini di efficienza di taglio, controllo della pressione intraoculare e sicurezza operatoria. Sono state posizionate tre cannule valvolate 25- gauge a 4.0 mm dalla limbus nei quadranti temporale inferiore, temporale superiore e nasale superiore, previa dislocazione della congiuntiva per garantire un accesso transcongiuntivale senza suture [9].
La procedura ha incluso:
- Vitrectomia core: rimozione del vitreo centrale per creare spazio di lavoro
- Identificazione e asportazione del nucleo: localizzazione dei frammenti nucleari caduti nel vitreo e loro rimozione mediante frammentazione controllata
- Rimozione dei residui lenticolari: asportazione completa di tutto il materiale corticale e nucleare residuo
- Vitrectomia periferica: pulizia accurata della periferia vitreale per prevenire trazioni retiniche
- Shaving della base vitreale: rimozione del vitreo aderente alla base vitreale con indentazione sclerale
L’intervento è stato completato con l’impianto di una lente intraoculare a 3 pezzi nel solco ciliare, data l’impossibilità di posizionamento nel sacco capsulare a causa della rottura della capsula posteriore. La IOL a 3 pezzi è stata scelta per la sua stabilità nel solco e per la minore incidenza di complicanze rispetto ad altri tipi di lenti in questa localizzazione [10].
La procedura è stata eseguita brillantemente e in tempi rapidi, senza necessità di suture grazie alla tecnica transcongiuntivale 25-gauge. Non si sono verificate altre complicanze intraoperatorie e l’intervento si è concluso con successo.
Decorso Post-Operatorio Immediato
Il decorso post-operatorio è stato regolare con un recupero funzionale non lontano da un intervento standard di cataratta.
Considerazioni sulla Vitrectomia 25-Gauge con Sistema Dorc Eva Nexus
La vitrectomia 25-gauge ha rappresentato una svolta significativa nella chirurgia vitreoretinica, offrendo numerosi vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali. Nel caso presentato, la scelta del Vitrectomo Dorc Eva Nexus di ultima generazione per la gestione della caduta del nucleo nel vitreo si è rivelata ottimale per diversi motivi [29].
Il sistema Dorc Eva Nexus rappresenta l’evoluzione più avanzata della tecnologia di vitrectomia 25-gauge, incorporando innovazioni significative che migliorano sia l’efficacia che la sicurezza della procedura. Tra le caratteristiche distintive di questo sistema si annoverano:
Tecnologia di Taglio Avanzata: Il sistema Eva Nexus utilizza una tecnologia di taglio pneumatica ad alta frequenza che garantisce un’asportazione del vitreo più efficiente e uniforme, riducendo le trazioni sulla retina e minimizzando il rischio di rotture iatrogene.
Controllo della Pressione Intraoculare: Il sistema offre un controllo preciso e stabile della pressione intraoculare durante l’intervento, aspetto cruciale quando si deve gestire materiale lenticolare caduto nel vitreo. Questa caratteristica è particolarmente importante per prevenire l’ipotonia intraoperatoria e le sue conseguenze.
Ergonomia e Precisione: L’ergonomia avanzata degli strumenti Eva Nexus consente una maggiore precisione nei movimenti chirurgici, facilitando la rimozione completa dei frammenti nucleari e corticali senza danneggiare le strutture retiniche circostanti.
La tecnica transcongiuntivale senza suture riduce significativamente il trauma chirurgico e l’infiammazione post-operatoria. Questo aspetto è particolarmente importante quando si deve gestire una complicanza intraoperatoria, poiché minimizza il rischio di complicanze aggiuntive e favorisce una guarigione più rapida [30].
La velocità di taglio elevata (2000 tagli per minuto) del sistema Eva Nexus consente una rimozione efficace e sicura del materiale lenticolare caduto nel vitreo, riducendo il rischio di trazioni retiniche e di dispersione di frammenti nella cavità vitreale. Inoltre, il sistema di cannule valvolate mantiene una pressione intraoculare più stabile durante l’intervento, riducendo il rischio di collasso oculare [31].
Tuttavia, come dimostrato dal nostro caso, anche la vitrectomia 25-gauge con sistemi di ultima generazione non è completamente esente dal rischio di complicanze post- operatorie. L’ipotonia può verificarsi a causa di perdite dalle stomie, particolarmente se la cicatrizzazione non è ottimale o se si sviluppa infiammazione locale. Questo sottolinea l’importanza di un monitoraggio post-operatorio attento e di un trattamento tempestivo delle complicanze [32].
Conclusioni
Il caso presentato illustra diversi aspetti clinici di rilevante importanza nella pratica oftalmologica quotidiana. La rottura della capsula posteriore durante facoemulsificazione, pur essendo una complicanza relativamente rara, richiede una gestione immediata e competente per prevenire conseguenze a lungo termine. La vitrectomia 25-gauge si conferma come una tecnica sicura ed efficace per la rimozione del materiale lenticolare caduto nel vitreo, offrendo vantaggi significativi in termini di trauma chirurgico ridotto e recupero post-operatorio più rapido.
Diversi elementi del caso meritano particolare attenzione:
Gestione Intraoperatoria: La decisione di procedere immediatamente con vitrectomia 25-gauge alla comparsa della complicanza si è rivelata appropriata e ha permesso di completare l’intervento con successo, evitando la necessità di procedure chirurgiche multiple a tutto vantaggio del paziente in termini di recupero funzionale.
Il caso sottolinea inoltre l’importanza di una preparazione adeguata per la gestione delle complicanze intraoperatorie nella chirurgia della cataratta. La disponibilità di strumentazione avanzata come il Vitrectomo Dorc Eva Nexus e l’esperienza nell’uso di tecniche vitreoretinici sono elementi essenziali per ogni chirurgo che esegua facoemulsificazione, considerando la possibilità, seppur rara, di complicanze che richiedano interventi specialistici immediati.
Implicazioni per la Pratica Clinica
Questo caso offre diverse lezioni pratiche per la gestione delle complicanze nella chirurgia della cataratta:
1. Preparazione Preoperatoria: È essenziale avere sempre disponibile strumentazione per vitrectomia quando si esegue facoemulsificazione, anche se la probabilità di complicanze è bassa.
2. Gestione Intraoperatoria: La decisione di procedere immediatamente con vitrectomia in caso di caduta del nucleo nel vitreo è preferibile rispetto al rinvio dell’intervento, per minimizzare l’infiammazione e le complicanze secondarie.
Riferimenti Bibliografici
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