Abstract
La sindrome di Weill-Marchesani (WMS) è una rara malattia del tessuto connettivo nella quale la morbilità oculare è determinata soprattutto da microsferofachia o sferofachia, miopia lenticolare, ectopia lentis, cataratta e glaucoma secondario.
In molti occhi il cristallino non rappresenta soltanto una struttura dislocata, ma il vero motore anatomico della malattia, in grado di indurre blocco pupillare, affollamento del segmento anteriore, chiusura d’angolo e progressivo danno glaucomatoso. Presento il razionale clinico e la strategia chirurgica adottata in un caso bilaterale di WMS complicato da sferofachia, glaucoma, cataratta, miopia elevata e lussazione del cristallino, con neuropatia ottica glaucomatosa già documentata e danno del campo visivo.
Il paziente è stato trattato in due tempi, operando prima un occhio e dopo alcuni mesi l’altro. In entrambi gli occhi sono state eseguite vitrectomia pars plana e lensectomia, seguite da riabilitazione secondaria in camera posteriore mediante lente intraoculare Carlevale sclero-fissata.
Il caso viene utilizzato come base per una review narrativa focalizzata sul fenotipo oculare della WMS e sulle principali opzioni chirurgiche attualmente disponibili per la gestione delle lenti sferofachiche instabili in assenza di supporto capsulare adeguato. La letteratura supporta la rimozione del cristallino quale gesto patogeneticamente significativo negli occhi con blocco pupillare o compromissione dell’angolo, mentre le moderne tecniche di fissazione sclerale consentono una riabilitazione visiva più fisiologica quando il complesso capsulo-zonulare non è più affidabile.
In questo scenario la lente Carlevale appare particolarmente interessante perché offre una fissazione sclerale sutureless e auto-ancorante in camera posteriore. Il messaggio principale di questo lavoro è che, nella WMS, il successo chirurgico richiede non solo la rimozione di un cristallino patologico, ma la ricostruzione di un’anatomia oculare più stabile.
Introduzione
La sindrome di Weill-Marchesani è una malattia ereditaria rara del tessuto connettivo, geneticamente eterogenea, associata a varianti di geni quali ADAMTS10, ADAMTS17, LTBP2 e FBN1. Sebbene il fenotipo sistemico comprenda bassa statura, brachidattilia e rigidità articolare, il coinvolgimento oftalmologico rappresenta spesso la componente più minacciosa per la funzione visiva.
Le principali manifestazioni oculari includono microsferofachia o sferofachia, miopia lenticolare, ectopia o lussazione del cristallino, glaucoma e, meno frequentemente, cataratta e alterazioni endoteliali corneali. Riassunti clinici recenti riportano frequenze indicative di miopia nel 94% dei casi, microsferofachia nell’84%, glaucoma nell’80%, ectopia lentis nel 73% e cataratta nel 23%, a conferma del ruolo centrale del cristallino nella storia naturale della malattia. [1,2]
La fisiopatologia del glaucoma nella WMS è complessa. Il cristallino anomalo presenta un aumentato spessore antero-posteriore e un ridotto diametro equatoriale, mentre la debolezza zonulare ne consente il progressivo spostamento in avanti. Ne derivano blocco pupillare, riduzione della profondità della camera anteriore, crowding dell’angolo e, nel tempo, sinechie periferiche anteriori, danno trabecolare e ipertensione oculare cronica.
Di conseguenza, il glaucoma in questi occhi può essere inizialmente “lens-driven”, ma successivamente diventare solo parzialmente dipendente dalla posizione del cristallino quando il danno angolare si sia già instaurato. Questo spiega perché l’iridotomia laser possa risultare insufficiente e perché la chirurgia del cristallino possa essere decisiva nelle fasi precoci, ma talvolta incompleta nei casi avanzati. [3-7]
La sfida chirurgica è quindi duplice: da un lato rimuovere un cristallino patologico, instabile e spesso direttamente responsabile del problema pressorio; dall’altro scegliere la modalità migliore per riabilitare otticamente l’occhio in assenza di un supporto capsulo-zonulare affidabile. In questo lavoro presento una strategia bilaterale in due tempi basata su vitrectomia pars plana, lensectomia e fissazione sclerale di IOL Carlevale, discutendone il razionale alla luce della letteratura più rilevante. [3,4,8-12]
Caso clinico
Ho trattato un paziente affetto da sindrome di Weill-Marchesani con severo coinvolgimento oculare bilaterale. Il quadro clinico era caratterizzato da sferofachia, miopia lenticolare elevata, glaucoma, lussazione del cristallino e cataratta. Al momento dell’indicazione chirurgica il glaucoma aveva già iniziato a determinare un danno strutturale del nervo ottico con corrispondente compromissione del campo visivo, rendendo il caso non solo complesso dal punto di vista refrattivo e anatomico, ma anche funzionalmente urgente. In occhi di questo tipo il cristallino non va considerato una patologia accessoria: contribuisce direttamente all’affollamento del segmento anteriore, al blocco pupillare e alla progressione del danno glaucomatoso. [2,5,6]
Poiché la malattia era bilaterale, ho adottato deliberatamente una strategia staged. Ho operato dapprima un occhio e, alcuni mesi più tardi, il controlaterale, dopo aver verificato l’evoluzione anatomica e funzionale del primo intervento. Questa scelta è stata dettata dalla prudenza e dalla particolare ostilità anatomica degli occhi con WMS, nei quali possono coesistere camera anteriore ridotta, incompetenza zonulare, instabilità lenticolare, glaucoma e cataratta. Anche in assenza dei filmati operatori originali, la sequenza clinica e il ragionamento chirurgico restano chiari e, a mio avviso, costituiscono gli elementi scientificamente più rilevanti del caso.
Il ragionamento preoperatorio era lineare. Una soluzione basata sul sacco capsulare non era ritenuta affidabile, poiché il complesso capsulo-zonulare era intrinsecamente compromesso dalla sferofachia e dalla lussazione del cristallino. Una lente in camera anteriore avrebbe collocato una protesi nel compartimento meno tollerante di un occhio già predisposto al glaucoma e allo stress endoteliale, mentre una soluzione a fissazione iridea avrebbe richiesto il supporto di un’iride in un contesto nel quale una ricostruzione in camera posteriore appariva più fisiologica. Per tali motivi ho scelto, in entrambi gli occhi, vitrectomia pars plana e lensectomia seguite da riabilitazione secondaria in camera posteriore mediante lente Carlevale sclero-fissata. [3,4,8-12]
Strategia chirurgica e razionale tecnico
Negli occhi con marcata instabilità del cristallino o con vera lussazione, la via pars plana offre evidenti vantaggi concettuali. Essa consente una rimozione controllata del cristallino, una gestione completa del vitreo, una riduzione della trazione vitreale sulle residue strutture zonulari e un’esecuzione più sicura dell’intervento quando il cristallino non sia più affrontabile in modo affidabile per via limbare. La letteratura sulla microsferofachia sottolinea con costanza come il grado di sublussazione o lussazione e la qualità dell’apparato capsulo-zonulare debbano guidare la scelta tra approccio limbare e approccio pars plana. [3,4]
Una volta completata la lensectomia e creata l’afachia, la riabilitazione visiva rappresenta il secondo grande snodo decisionale. Nel presente caso ho selezionato la lente Carlevale perché progettata specificamente per la fissazione sclerale sutureless negli occhi privi di supporto capsulare. I suoi sistemi di auto-ancoraggio consentono il posizionamento in camera posteriore evitando le problematiche legate alle suture nel lungo termine e i limiti delle lenti in camera anteriore. In termini pratici, questo design appare particolarmente adatto a occhi nei quali la stabilità anatomica a lungo termine è più importante del semplice completamento del gesto chirurgico. [9-12]
L’obiettivo dell’intervento era quindi triplice: eliminare la componente lens-driven del blocco pupillare e del crowding angolare; rimuovere un cristallino catarattoso e dislocato che era divenuto visivamente e anatomicamente dannoso; ricostruire infine un sistema ottico stabile in camera posteriore. Nella WMS questa sequenza è particolarmente coerente perché affronta sia il meccanismo patogenetico sia l’esigenza di una riabilitazione durevole.
Discussione
Il cristallino come fulcro anatomico della malattia
Uno dei modi più utili di interpretare la WMS è riconoscere che il cristallino è al centro della patogenesi oculare. La miopia elevata di questi pazienti è spesso prevalentemente lenticolare piuttosto che assiale, e la discrepanza tra miopia marcata e un fenotipo del segmento posteriore non proporzionato deve far sospettare una patologia cristallinica. Nello stesso occhio, il cristallino sferico riduce la profondità della camera anteriore e contribuisce meccanicamente al blocco pupillare e alla chiusura d’angolo secondaria. Questa visione integrata di refrazione, anatomia e pressione è fondamentale perché chiarisce perché la chirurgia del cristallino possa essere al tempo stesso riabilitativa e modificatrice del decorso pressorio. [1,3,5,6]
Gravità del glaucoma, danno del nervo ottico e timing chirurgico
La presenza, nel mio paziente, di neuropatia ottica glaucomatosa già instaurata e di difetti del campo visivo rappresenta un punto cruciale. Nella WMS e negli stati correlati di microsferofachia, un riconoscimento tardivo può permettere a episodi ripetuti o cronici di ipertensione oculare di produrre una lesione irreversibile del nervo ottico. Guo e collaboratori hanno descritto un caso di glaucoma avanzato nella WMS con severa neuropatia ottica, rapporto cup/disc di 0,99 e campo visivo tubulare estremamente ristretto, sottolineando come una pressione oculare cronicamente elevata possa tradursi in perdita strutturale e funzionale permanente. [6] Una review più recente sul glaucoma secondario ad angolo chiuso nella WMS ha ribadito che diagnosi e trattamento tempestivi sono indispensabili, poiché il glaucoma costituisce la complicanza oculare più minacciosa e può evolvere verso cecità irreversibile se gestito troppo tardi. [2]
Questo concetto è sostenuto anche da coorti più ampie di sferofachia. Rao et al. hanno mostrato che, dopo lensectomia in 52 occhi con glaucoma secondario, età più giovane, IOP iniziale più elevata e rapporto cup/disc maggiore al baseline rappresentavano fattori di rischio significativi di fallimento. [7] In altre parole, una volta che il danno glaucomatoso sia avanzato, l’intervento può restare necessario e benefico, ma il margine di recupero funzionale si riduce. Questo è direttamente pertinente al caso presente, nel quale la chirurgia era indicata non solo per migliorare anatomia e visione, ma anche per arrestare un’ulteriore perdita glaucomatosa.
Perché la rimozione del cristallino è spesso indispensabile
La letteratura attuale supporta con decisione l’estrazione del cristallino quando microsferofachia o sferofachia determinino blocco pupillare, sublussazione significativa, lussazione, miopia lenticolare non tollerabile, cataratta o glaucoma non controllato. La review sistematica di Venkataraman et al. propone un percorso decisionale integrato nel quale entità della debolezza zonulare, posizione del cristallino, grado di danno angolare e severità del glaucoma guidano la scelta chirurgica. [3] Nelle fasi iniziali la sola rimozione del cristallino può essere sufficiente a ridurre la componente lens-driven dell’ipertensione oculare; negli occhi avanzati con sinechie periferiche anteriori estese o glaucoma severo può rendersi necessaria anche chirurgia combinata del glaucoma. [3,6,7]
È importante sottolineare che non tutte le serie mostrano lo stesso beneficio pressorio dopo lensectomia, e questa eterogeneità non va ignorata. Muralidhar et al. hanno riportato che il glaucoma nella microsferofachia può rimanere difficile da controllare nonostante terapia medica e chirurgica. [5] Al contrario, Rao et al. hanno documentato una riduzione mediana della IOP da 22 a 14 mmHg dopo lensectomia, con probabilità di successo completo del 69% a un anno e del 51% a cinque anni. [7] Questi risultati apparentemente diversi non sono in contraddizione, ma riflettono con ogni probabilità stadi di malattia differenti al momento della presentazione, in particolare in termini di danno angolare e compromissione del nervo ottico già presenti.
Opzioni di riabilitazione dell’afachia
Una volta rimosso il cristallino patologico, il chirurgo deve scegliere la modalità di riabilitazione dell’afachia. Le lenti in camera anteriore sono meno attraenti nella WMS, perché richiedono incisioni più ampie e possono aumentare lo stress endoteliale, indurre astigmatismo e creare problematiche angolari in occhi già vulnerabili al glaucoma. Le IOL a fissazione iridea possono risultare efficaci in casi selezionati, ma dipendono dalla qualità del tessuto irideo e possono associarsi a trauma dell’iride, distorsione pupillare o perdita endoteliale nel lungo termine. La fissazione sclerale in camera posteriore, al contrario, colloca la protesi in una posizione più fisiologica ed evita l’occupazione diretta dell’angolo della camera anteriore. [10-12]
Le evidenze specifiche sulla fissazione sclerale nella sferofachia sono sempre più incoraggianti. Kannan et al. hanno riportato che lensectomia, vitrectomia pars plana e impianto di SFIOL sutureless in 26 occhi sferofachici miglioravano la BCVA media da 0,43±0,32 a 0,19±0,21 logMAR, con netto miglioramento anche dello stato refrattivo. [8] Analogamente, Burugupally et al. hanno dimostrato che lensectomia, vitrectomia e impianto di glued IOL determinano significativo beneficio visivo e refrattivo nel glaucoma associato a sferofachia, sebbene molti occhi richiedano ancora terapia ipotonizzante postoperatoria. [13] Nel loro insieme, questi studi supportano il concetto generale secondo cui la fissazione sclerale in camera posteriore rappresenta una valida strategia ricostruttiva in assenza di supporto capsulare.
Perché la lente Carlevale è particolarmente interessante in questo setting
La lente Carlevale merita un’attenzione specifica perché è stata progettata espressamente per la fissazione sclerale sutureless in camera posteriore. Nella più ampia serie adulta pubblicata, la fissazione sclerale di IOL Carlevale dopo vitrectomia pars plana in 169 occhi privi di supporto capsulare ha determinato un miglioramento dell’acuità visiva media da circa 20/80 a 20/25, con buona stabilità dell’impianto e assenza di reinterventi. [9] Anche una serie pediatrica ha mostrato buon posizionamento della IOL e significativo recupero visivo in bambini senza supporto capsulare. [10]
Una review dedicata ha concluso che la Carlevale rappresenta una delle migliori opzioni oggi disponibili per gli occhi privi di supporto capsulare, grazie al suo design pieghevole monopezzo, al comportamento autocentrante e al favorevole profilo di sicurezza. [11] Una review più recente sulle moderne tecniche di fissazione sclerale ha evidenziato che, rispetto ad alternative in camera anteriore o a fissazione iridea, l’impianto di Carlevale può indurre meno astigmatismo e consentire una procedura più rapida, semplice e ben centrata. [12] In un occhio con WMS, caratterizzato da un’architettura zonulare intrinsecamente inaffidabile, tali caratteristiche risultano particolarmente rilevanti.
Sebbene la letteratura specifica sull’impianto di Carlevale nella sferofachia correlata alla WMS sia ancora limitata, il matching concettuale appare molto forte. La malattia crea infatti proprio il tipo di occhio afachico nel quale è desiderabile un impianto stabile, sutureless, sclero-fissato e collocato in camera posteriore. A mio giudizio, questo costituisce il principale elemento di originalità del presente caso: mostra come una moderna lente auto-ancorante a fissazione sclerale possa essere integrata nella gestione chirurgica di una classica ma meccanicamente complessa patologia ereditaria del cristallino.
Originalità e limiti del presente lavoro
L’originalità di questo manoscritto non risiede solo nella rarità della WMS, ma soprattutto nel ragionamento chirurgico che illustra. Si tratta di un caso bilaterale trattato in due tempi, nel quale lo stesso meccanismo di malattia è stato affrontato in entrambi gli occhi secondo una medesima logica ricostruttiva: lensectomia/vitrectomia per via pars plana per rimuovere il cristallino patologico, seguita da riabilitazione in camera posteriore con IOL Carlevale. Il caso comprende inoltre due importanti elementi aggravanti cataratta e danno glaucomatoso del nervo ottico con compromissione del campo visivo che rafforzano l’indicazione a un trattamento tempestivo.
Il principale limite è rappresentato dal fatto che questo manoscritto è stato ricostruito in assenza dei video operatori originali. Tuttavia, il valore scientifico del caso poggia soprattutto sul fenotipo clinico, sul razionale terapeutico, sulla sequenza chirurgica scelta e sulla coerenza della gestione bilaterale staged. Una futura sottomissione editoriale potrebbe essere ulteriormente rafforzata dall’inserimento dei dati numerici pre- e postoperatori ricavati dalla cartella clinica, comprese acuità visiva, IOP, terapia antiglaucomatosa, imaging del nervo ottico e indici del campo visivo.
Conclusioni
Nella sindrome di Weill-Marchesani il cristallino costituisce spesso il fulcro anatomico della patologia oculare, contribuendo simultaneamente alla miopia, all’instabilità, al blocco pupillare, alla compromissione dell’angolo, al calo visivo da cataratta e al glaucoma secondario. Quando la sferofachia si associa a lussazione del cristallino e assenza di supporto capsulare affidabile, la vitrectomia pars plana con lensectomia rappresenta un mezzo razionale per rimuovere il principale substrato patologico. In tali occhi, la fissazione sclerale secondaria di una IOL in camera posteriore fornisce una ricostruzione più fisiologica rispetto a soluzioni in camera anteriore o dipendenti dall’iride. La lente Carlevale appare particolarmente adatta a questo compito perché combina il posizionamento in camera posteriore con una fissazione sclerale sutureless e auto-ancorante. Il presente caso bilaterale trattato in due tempi sostiene l’idea che la chirurgia nella WMS non debba limitarsi all’estrazione di un cristallino anomalo, ma debba mirare alla ricostruzione di un’anatomia oculare più stabile prima che il glaucoma determini ulteriore perdita irreversibile del nervo ottico e del campo visivo.
Bibliografia essenziale
- Faivre L, Dollfus H, Lyonnet S, Alembik Y, Mégarbane A. Weill-Marchesani Syndrome. GeneReviews®. Disponibile su: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1114/
- Coviltir V, Ionescu IC, Potop V, et al. Secondary Angle Closure Glaucoma in Weill-Marchesani Syndrome. Diagnostics. 2024. Disponibile su: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11506838/
- Venkataraman P, Sen P, Jain K, et al. A systematic approach to the management of microspherophakia. Indian J Ophthalmol. 2022. Disponibile su: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9426104/
- Khokhar S, Pillay G, Sen S, et al. Clinical spectrum and surgical outcomes in spherophakia: a prospective interventional study. Eye (Lond). 2018;32:527-536. Disponibile su: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5848272/
- Muralidhar R, Ankush K, Vijayalakshmi P, George VP. Visual outcome and incidence of glaucoma in patients with microspherophakia. Eye (Lond). 2015. Disponibile su: https://www.nature.com/articles/eye2014250
- 6. Guo H, Wu X, Cai K, Qiao Z. Weill-Marchesani syndrome with advanced glaucoma and corneal endothelial dysfunction: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015;15:3. Disponibile su: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4298062/
- Rao DP, John PJ, Ali MH, et al. Outcomes of lensectomy and risk factors for failure in spherophakic eyes with secondary glaucoma. Br J Ophthalmol. 2018;102(6). Disponibile su: https://bjo.bmj.com/content/102/6/790.abstract
- Kannan NB, Sen S, Damodaran S, et al. Sutureless scleral-fixated intraocular lens implantation for refractive rehabilitation in eyes with spherophakia. J Vitreoretin Dis. 2020. Disponibile su: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9976072/
- Scleral fixation of Carlevale intraocular lens: A new tool in correcting aphakia with no capsular support. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):527-533. Disponibile su: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33530722/
- 10. Scleral Fixation of Carlevale Intraocular Lens in Children: A Novel Tool in Correcting Aphakia With No Capsular Support. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021. Disponibile su: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33626170/
- Boselli F, et al. Sutureless scleral fixation Carlevale IOL: a review on the novel designed lens. Int Ophthalmol. 2023;43(6):2129-2138. Disponibile su: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36434178/
- Current Evidence for a New Surgical Technique for Scleral Fixation. J Clin Med. 2024. Disponibile su: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11172714/
- Burugupally K, Senthil S, et al. Outcomes of lensectomy with glued intraocular lens and factors associated with failure in eyes with spherophakia and glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023. Disponibile su: https://journals.lww.com/ijo/fulltext/2023/71060/Outcomes_of_lensectomy_with_glue d_intraocular_lens.31.aspx
