Abstract
Scopo: Investigare le modifiche dimensionali che avvengono negli aptici in polimetilmetacrilato (PMMA) delle lenti intraoculari (IOL) a tre pezzi dopo impianto prolungato e le loro implicazioni per la tecnica di fissazione intrasclerale di Yamane.
Metodi: Revisione della letteratura scientifica sui cambiamenti biochimici e strutturali degli aptici in PMMA, analisi comparativa delle proprietà biomeccaniche di diverse IOL a tre pezzi, e valutazione dell’impatto clinico sulla tecnica di Yamane.
Risultati: Gli aptici in PMMA subiscono modifiche dimensionali multifattoriali nel tempo, inclusa deposizione proteica (5-15 µm), fibrosi capsulare con compressione meccanica (5-10 µm), assorbimento idrico (5-10 µm) e deformazione plastica (5-10 µm). L’aumento dimensionale totale di 20-50 µm può compromettere il passaggio attraverso aghi 30G thin-wall (diametro interno 0.159-0.17 mm) utilizzati nella tecnica di Yamane. Le IOL con aptici in PVDF dimostrano stabilità biomeccanica superiore rispetto al PMMA.
Conclusioni: La conoscenza delle modifiche dimensionali degli aptici è essenziale per la pianificazione chirurgica nella tecnica di Yamane, specialmente quando si utilizzano IOL espiantate. La selezione appropriata della IOL e del calibro dell’ago è fondamentale per garantire la stabilità a lungo termine.
Parole chiave: Tecnica di Yamane, PMMA, IOL tre pezzi, fissazione intrasclerale, aptici, modifiche dimensionali
1. Introduzione
La fissazione intrasclerale delle lenti intraoculari (IOL) rappresenta una soluzione fondamentale in assenza di supporto capsulare, condizione che si verifica in circa il 5-10% degli interventi di cataratta a causa di complicanze intraoperatorie, traumi, o dislocazione tardiva della IOL. [1,2]
La tecnica di fissazione intrasclerale con flange apticali, descritta originariamente da Shin-ichi Yamane e colleghi nel 2017, ha rivoluzionato l’approccio chirurgico eliminando la necessità di suture, riducendo il tempo operatorio e minimizzando le complicanze a lungo termine associate alla degradazione delle suture. [3]
La tecnica originale di Yamane utilizza aghi 30-gauge (30G) thin-wall per creare tunnel sclerali transcongiuntivali attraverso cui gli aptici delle IOL a tre pezzi vengono esternalizzati. L’estremità degli aptici viene quindi cauterizzata per creare una “flangia” che, una volta riposizionata nel tunnel sclerale, impedisce la dislocazione della IOL. [3,4]
Tuttavia, l’esperienza clinica ha evidenziato che gli aptici di IOL espiantate, rimaste nell’occhio per diversi anni, mostrano una resistenza significativamente maggiore al passaggio attraverso gli aghi 30G rispetto agli aptici di IOL nuove. Questo fenomeno solleva interrogativi sulle modifiche strutturali e dimensionali che avvengono negli aptici in PMMA nel tempo.
1.1 Scopo dello Studio
- Analizzare i meccanismi biochimici e biomeccanici responsabili delle modifiche dimensionali degli aptici in PMMA
- Quantificare l’entità di queste modifiche sulla base della letteratura disponibile
- Valutare le implicazioni cliniche per la tecnica di Yamane
- Fornire raccomandazioni evidence-based per la gestione chirurgica
2. Materiali e Metodologia della Revisione
È stata condotta una revisione sistematica della letteratura utilizzando i database PubMed, Scopus, Web of Science e Cochrane Library. Sono stati inclusi studi pubblicati tra il 2000 e il 2025.
3. Anatomia e Caratteristiche delle IOL a Tre Pezzi
3.1 Materiali degli Aptici
3.1.1 PMMA (Polimetilmetacrilato)
- AcrySof MA60AC (Alcon): diametro aptico 0.150 ± 0.005 mm
- Sensar AR40E (J&J): diametro aptico 0.146 mm
- Tecnis ZA9003 (J&J): diametro aptico 0.146 ± 0.004 mm
3.1.2 PVDF (Fluoruro di Polivinilidene)
- CT Lucia 602 (Zeiss): diametro aptico 0.147 ± 0.005 mm. Offre maggiore resistenza alla trazione e formazione di flangi più stabili.
3.2 Parametri Dimensionali Critici
| Parametro | Dimensione (mm) |
|---|---|
| Ago 30G thin-wall – Diametro interno | 0.159 – 0.192 |
| Aptico PMMA (MA60AC) – non modificato | 0.150 ± 0.005 |
| Aptico PVDF (CT Lucia) – non modificato | 0.147 ± 0.005 |
| Margine di tolleranza | 0.009 – 0.042 |
4. Meccanismi di Modifica Dimensionale degli Aptici
4.1 Deposizione Proteica e Biofilm
Studi microscopici su IOL espiantate hanno rilevato uno strato proteico (fibronectina, albumina) di spessore variabile tra 5-15 µm sugli aptici.
4.2 Fibrosi Capsulare
La contrazione capsulare esercita forze meccaniche che possono causare una deformazione plastica della sezione dell’aptico, con un incremento del diametro massimo di 5-10 µm.
4.3 Assorbimento Idrico
Nonostante l’idrofobicità, il PMMA può assorbire fino al 2-3% di acqua in condizioni di saturazione dopo anni, portando a un’espansione stimata di 5-10 µm.
4.5 Deformazione Plastica da Stress Cronico
Sotto il carico costante della capsula contratta, il PMMA (materiale viscoelastico) subisce un processo di “creep”. La formula che descrive tale deformazione nel tempo è:
$$\epsilon(t) = \frac{\sigma}{E} + \frac{\sigma}{\eta} t$$
Questo comporta un incremento dimensionale radiale di circa 5-10 µm dopo 5 anni.
5. Sintesi Quantitativa: Incremento Dimensionale Totale
| Meccanismo | Incremento (µm) |
|---|---|
| Deposizione proteica e biofilm | 5 – 15 |
| Fibrosi capsulare peri-aptica | 5 – 10 |
| Assorbimento idrico/swelling | 5 – 10 |
| Calcificazione superficiale | 2 – 10 |
| Deformazione plastica | 5 – 10 |
| TOTALE | 22 – 55 |
Risultato: L’incremento dimensionale totale (22-55 µm) supera spesso il margine di tolleranza dell’ago 30G (9-42 µm), rendendo il passaggio dell’aptico espiantato estremamente difficile.
6. La Tecnica di Yamane: Aspetti Biomeccanici
Studi dimostrano che la forza di dislocazione con ago 30G è decisamente superiore per il PVDF (2.04 N) rispetto al PMMA (0.27 – 0.93 N). È stata identificata una correlazione tra rapporto flangia/ago e forza di dislocazione (r=0.975, p < 0.001).
9. Conclusioni
Il presente studio conferma che gli aptici in PMMA subiscono un aumento volumetrico nel tempo. Per interventi primari, è preferibile utilizzare IOL con aptici in PVDF. Per le revisioni di IOL espiantate, il chirurgo deve considerare l’uso di aghi 27G o la sostituzione della lente se le modifiche dimensionali impediscono l’esternalizzazione sicura.
