Cross-linking dopo cheratotomia radiale: può fermare l’ipermetropia tardiva?

Può fermare l’ipermetropia tardiva? Cosa dice davvero la letteratura
Dott. Alberto Bellone, oculista chirurgo

Chi ha fatto la cheratotomia radiale trent’anni fa e oggi è diventato ipermetrope si sente spesso proporre il cross-linking. L’idea è semplice: la cornea si è indebolita, il cross-linking la irrigidisce, quindi dovrebbe fermare lo scivolamento verso l’ipermetropia. Ho letto tutta la letteratura disponibile per capire se questa idea regge. La risposta breve è: in parte sì, ma non per quello che il paziente spera.

Perché l’idea è logica

La cheratotomia radiale (RK) correggeva la miopia con incisioni profonde e radiali che indebolivano la periferia della cornea. La periferia si sollevava, il centro si appiattiva, la miopia diminuiva. Ma una cornea incisa al 90-100% dello spessore non recupera mai la sua rigidità. Continua ad appiattirsi per anni, spinta dalla pressione intraoculare: nello studio PERK il 43% degli occhi ha virato verso l’ipermetropia di almeno una diottria in dieci anni, senza mai raggiungere un plateau [1]. E la stessa cornea cambia forma nella giornata: più curva al mattino, più piatta la sera, con una fluttuazione di refrazione di circa mezza diottria nei pazienti sintomatici [2,3]. Che la causa sia una cornea meno rigida è stato anche misurato: in 64 occhi a 24-32 anni dalla RK, quelli con shift ipermetropico avevano isteresi e fattore di resistenza corneale più bassi, una cornea centrale più sottile di oltre 50 micron e una pressione tendenzialmente più alta di quelli rimasti stabili [11]. In questi occhi la cornea, non la lamina cribrosa, è diventata il bersaglio della pressione.

Il cross-linking, nato per il cheratocono, crea nuovi legami tra le fibre di collagene dello stroma e aumenta la rigidità corneale. È naturale pensarlo come rimedio per una cornea che si è indebolita per via chirurgica. Il problema è che nel cheratocono il cross-linking fa anche un’altra cosa: appiattisce la cornea di circa una diottria. Nel cheratocono è un vantaggio. Nel post-RK, dove il problema è proprio l’appiattimento, è l’opposto.

Cosa dice la letteratura

È poca. Nessuno studio randomizzato, nessuna serie con più di nove occhi in una rivista con revisione, nessun follow-up oltre i dodici mesi. In tutto, meno di quaranta occhi pubblicati. Li elenco uno per uno, perché è l’unico modo onesto di presentarli.

• Mazzotta e collaboratori, Siena, 2011 [4]. Un caso singolo: ectasia progressiva con shift ipermetropico dieci anni dopo la RK, trattata con protocollo epi-off. Visione senza correzione da 2 a 6 decimi e con correzione da 3 a 8 decimi a dodici mesi. Ma è un caso di ectasia vera, non di semplice instabilità post-RK.
• Fuentes-Páez e collaboratori, Barcellona, 2012 [5]. Sette occhi di quattro pazienti con instabilità refrattiva. A tre mesi la sfera media è passata da −0,7 a +1,0 D, con uno shift ipermetropico statisticamente significativo. Acuità visiva migliorata, ma non in modo significativo. Follow-up di sei mesi.
• Elbaz e collaboratori, Toronto, 2014 [6]. La serie più citata: nove occhi di sei pazienti operati di RK da 15 a 23 anni prima, trattati per calo visivo o fluttuazioni. In otto occhi su nove le fluttuazioni diurne sono cessate tra i sei e i dodici mesi. Ma la cheratometria media si è appiattita di una diottria, l’equivalente sferico è passato da +1,4 a +2,5 D, e nessuna variazione di acuità è risultata significativa. Gli autori stessi notano che parte dell’effetto ottenuto a sei mesi si era attenuato a dodici.
• Bafna, 2017 [7]. Quattordici occhi di sette pazienti con cross-linking transepiteliale, pubblicati su una rivista professionale senza revisione tra pari. Shift ipermetropico medio di +0,72 D, appiattimento medio di 0,71 D, sette occhi su quattordici con più di una diottria di shift. I pazienti già ipermetropi riferivano di vedere peggio; i due ancora miopi meglio. L’autore conclude proponendo il cross-linking come tappa prima di una chirurgia del cristallino, non come trattamento.
• Cubuk e Bilgihan, 2019 [8]. Un caso negativo, e atipico: una donna di 28 anni con cheratocono trattato con RK, una pratica usata in passato per il cheratocono con esiti spesso sfavorevoli. Dopo il cross-linking l’acuità corretta è scesa da 9 a 6 decimi e la curvatura massima è salita da 52 a 57 D in otto mesi. Il dato più interessante è dove: l’ectasia è progredita esattamente in corrispondenza di due incisioni a margini separati, visibili alla lampada a fessura e all’OCT del segmento anteriore. Gli autori ipotizzano che il cross-linking possa aver stirato i margini delle incisioni, e dichiarano onestamente che, avendo usato topografi diversi prima e dopo, non possono distinguere l’effetto del trattamento dalla progressione naturale.
• Colombo-Barboza e collaboratori, 2024 [9]. La revisione più recente sul management del paziente post-RK non include il cross-linking tra le opzioni raccomandate.

Cosa emerge

Messi in fila, questi lavori dicono quattro cose.

• Sulle fluttuazioni diurne, funziona. È l’unico dato coerente: nella serie di Toronto le fluttuazioni sono cessate in quasi tutti gli occhi. Per il paziente che vede bene al mattino e male la sera, o viceversa, è un beneficio reale.
• Sull’ipermetropia, la peggiora. In tutte le serie la cornea si appiattisce di 0,7-1,1 diottrie dopo il trattamento. Il paziente post-RK tipico è già ipermetrope: il cross-linking lo rende più ipermetrope. È una conseguenza attesa della biomeccanica del trattamento, non una sorpresa.
• Sulla progressione, non lo sappiamo. Nessuno studio ha seguito i pazienti abbastanza a lungo. Lo shift post-RK si misura in decenni; il follow-up più lungo pubblicato è di dodici mesi, e proprio in quella serie l’effetto stava già regredendo. Dire che il cross-linking “ferma lo shift” non ha oggi basi.
• Sulla sicurezza, prudenza. Nessuna complicanza maggiore nelle piccole serie, ma un caso di peggioramento e, nella serie transepiteliale, due occhi con perdita di quattro linee per cataratta. Le incisioni RK, spesso beanti o con tappi epiteliali, cambiano il modo in cui la riboflavina penetra nello stroma, e nessuno ha studiato come.

Il cross-linking localizzato: un’idea diversa

Esiste un filone che la letteratura occidentale non cita mai, e che ho trovato solo cercando in russo. Il gruppo di Anisimov a Mosca ha rovesciato il problema: se il cross-linking standard appiattisce perché irrigidisce il centro, allora si irrigidisca solo la periferia. La tecnica prevede la disepitelizzazione limitata alle incisioni, la riboflavina, e poi un’irradiazione UV attraverso una maschera tagliata su misura sulla topografia del paziente, che espone un anello in proiezione delle incisioni e scherma la zona ottica centrale [13]. L’obiettivo non è fermare lo shift: è invertirlo, restituendo curvatura al centro.

I numeri pubblicati sono di un ordine di grandezza superiore a tutto il resto: in una tesi di dottorato del 2014, 105 occhi di 56 pazienti tra i 48 e i 53 anni, con ipermetropia media di +5,75 D, trattati con questa tecnica [12]. A un mese la cheratometria centrale sarebbe passata da 29 a 35 D, la fluttuazione della cheratometria si sarebbe dimezzata, e l’acuità corretta sarebbe salita da 0,08 a 0,90.

Le riserve sono altrettanto grandi, e le scrivo tutte. Il follow-up è di un mese, contro uno shift che si misura in decenni. La tesi non è mai stata pubblicata su una rivista indicizzata, e l’articolo peer-reviewed del gruppo presenta il metodo con un caso post-RK, non la casistica [13]. Un incurvamento centrale di sei diottrie ottenuto con la sola irradiazione è un’affermazione straordinaria, che in dodici anni nessun altro gruppo ha replicato. Eppure il razionale è coerente con quello che la letteratura occidentale suggerisce per altra via: la debolezza della cornea post-RK sta nelle incisioni, e un trattamento che agisce sulle incisioni ha più senso di uno che agisce sul centro. È un’idea da seguire, non ancora una pratica da adottare.

Per completezza: due studi registrati negli Stati Uniti hanno incluso o previsto un braccio per la fluttuazione diurna post-RK, con cross-linking transepiteliale [14,15]. Nessuno dei due ha pubblicato risultati separati per questi occhi.

Perché potrebbe non bastare

C’è anche una ragione strutturale per cui il cross-linking fatica in questa cornea, e vale la pena spiegarla. Il cross-linking irrigidisce lo stroma anteriore, nei 250-300 micron più superficiali, e agisce sulla zona che viene irradiata. Ma la debolezza della cornea post-RK non è diffusa: sta nelle incisioni, che attraversano quasi tutto lo spessore e arrivano fino al limbus. Irrigidire la superficie tra un’incisione e l’altra non chiude le incisioni. La cornea resta una struttura a spicchi tenuta insieme da cicatrici, e la pressione intraoculare continua a lavorare su quelle cicatrici. Non è solo un mio ragionamento: Mazzotta, nel suo caso, scriveva già che l’effetto del cross-linking non raggiunge la profondità delle incisioni RK [4], e nel caso di Cubuk l’ectasia è progredita proprio dove le incisioni erano aperte [8]. Questo spiega, credo, perché le fluttuazioni si attenuano, mentre lo shift lento non si ferma.

Quando lo propongo

Nella mia pratica il cross-linking dopo RK ha un’indicazione sola, e stretta: il paziente con fluttuazioni diurne importanti e invalidanti, in cui la refrazione cambia troppo nella giornata per poter calcolare bene una lente intraoculare. In quel caso il cross-linking può essere una tappa di stabilizzazione. Aspetto almeno sei mesi che la refrazione si assesti, e poi passo alla chirurgia del cristallino, con una lente calcolata su una cornea più ferma. Il paziente sa in anticipo che nel frattempo la sua ipermetropia sarà aumentata.

Non lo propongo come trattamento dell’ipermetropia. L’ipermetropia tardiva post-RK si corregge dentro l’occhio, con una lente fachica ICL se il cristallino è trasparente e la camera anteriore lo consente, o con la sostituzione del cristallino e una lente a piccolo foro se non lo è. Ne parlo in un altro articolo. E non lo propongo nel paziente in cui la fluttuazione è modesta: lì il beneficio è incerto e il prezzo, una diottria in più di ipermetropia, è sicuro.

Per completezza: esistono anche le suture corneali concentriche, che incurvano il centro e riducono l’ipermetropia, con risultati documentati su piccole serie [10]. Funzionano, ma regrediscono e vanno gestite nel tempo. Anche quelle le riservo a casi selezionati.

Cosa cambia nella pratica

Il cross-linking dopo cheratotomia radiale non è una soluzione dell’ipermetropia tardiva. È uno strumento per stabilizzare una cornea che fluttua, prima di correggere la refrazione con altri mezzi. Chi lo propone come cura dovrebbe mostrare dati che oggi, nella letteratura verificabile, non esistono. Chi lo scarta del tutto rinuncia all’unico effetto che la letteratura sostiene, e ignora un’idea, quella del trattamento localizzato sulle incisioni, che merita di essere verificata con studi seri. La via giusta sta nel mezzo: usarlo per quello che fa, e dirlo al paziente prima. E, per questi pazienti, misurare la pressione con metodi non ad applanazione e tenerli sotto controllo per il glaucoma: la stessa cornea debole che si appiattisce è anche una cornea che rende inaffidabile la tonometria.

Le informazioni contenute in questo articolo hanno scopo divulgativo e non sostituiscono una visita oculistica. Ogni decisione terapeutica va presa dopo un esame completo dell’occhio.

Bibliografia

1. Waring GO 3rd, Lynn MJ, McDonnell PJ; PERK Study Group. Results of the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) Study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol. 1994;112(10):1298-1308. doi:10.1001/archopht.1994.01090220048022
2. McDonnell PJ, Nizam A, Lynn MJ, Waring GO 3rd; PERK Study Group. Morning-to-evening change in refraction, corneal curvature, and visual acuity 11 years after radial keratotomy in the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy Study. Ophthalmology. 1996;103(2):233-239. doi:10.1016/s0161-6420(96)30711-2
3. Kemp JR, Martinez CE, Klyce SD, et al. Diurnal fluctuations in corneal topography 10 years after radial keratotomy in the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy Study. J Cataract Refract Surg. 1999;25(7):904-910. doi:10.1016/s0886-3350(99)00090-5
4. Mazzotta C, Baiocchi S, Denaro R, Tosi GM, Caporossi T. Corneal collagen cross-linking to stop corneal ectasia exacerbated by radial keratotomy. Cornea. 2011;30(2):225-228. doi:10.1097/ICO.0b013e3181e16de5
5. Fuentes-Páez G, Castanera F, Gómez de Salazar-Martinez R, et al. Corneal cross-linking in patients with radial keratotomy: short-term follow-up. Cornea. 2012;31(3):232-235. doi:10.1097/ICO.0b013e31821f28bb
6. Elbaz U, Yeung SN, Ziai S, et al. Collagen crosslinking after radial keratotomy. Cornea. 2014;33(2):131-136. doi:10.1097/ICO.0000000000000044
7. Bafna S. Can cross-linking help after radial keratotomy? Cataract & Refractive Surgery Today. July 2017. crstoday.com
8. Cubuk MO, Bilgihan K. Performing corneal collagen cross-linking after radial keratotomy in a patient with keratoconus: case report. Beyoglu Eye J. 2019;4(3):206-209. doi:10.14744/bej.2019.79653
9. Colombo-Barboza GN, Rodrigues PF, Colombo-Barboza FDP, et al. Radial keratotomy: background and how to manage these patients nowadays. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):9. doi:10.1186/s12886-023-03261-0
10. Nosé W, Endriss D, Forseto AS. Corneal suture for the correction of hyperopia following radial keratotomy. J Refract Surg. 2007;23(5):523-527. doi:10.3928/1081-597X-20070501-19
11. Avetisov SE, Antonov AA, Vostrukhin SV. Progressive hyperopic shift after radial keratotomy: possible causes. Vestn Oftalmol. 2015;131(2):13-18 (in Russian). doi:10.17116/oftalma2015131213-18
12. Smotrich EA. Corneal topography and distribution of mechanical stress in different types of corneal surgery. PhD thesis (supervisor SI Anisimov), Institute for Advanced Medical Training, Federal Medical-Biological Agency, Moscow, 2014 (in Russian). www.mntk.ru
13. Anisimov SI, Anisimova SY, Mistryukov AS. Personalized (local) UV-crosslinking as a treatment of keratoconus and corneal ectasia. Ophthalmology in Russia. 2017;14(3):195-199 (in Russian). doi:10.18008/1816-5095-2017-3-195-199
14. ClinicalTrials.gov NCT02095730. Corneal cross-linking comparing variables (arm: RK/AK diurnal fluctuation). clinicaltrials.gov
15. ClinicalTrials.gov NCT03029104. Collagen cross-linking with ultraviolet-A in asymmetric corneas (CXLUSA; includes diurnal fluctuation after radial keratotomy). clinicaltrials.gov