Ipermetropia tardiva dopo cheratotomia radiale: diagnosi, epidemiologia, trattamento

Diagnosi, epidemiologia, trattamento
Dott. Alberto Bellone, oculista chirurgo

Negli anni Ottanta e Novanta molte persone miopi hanno scelto la cheratotomia radiale. Era l’unica chirurgia refrattiva disponibile e per anni ha funzionato. Oggi quelle persone hanno cinquanta, sessanta, settant’anni. E molte di loro tornano dall’oculista con un problema che nessuno aveva previsto fino in fondo: sono diventate ipermetropi.

Questo articolo spiega perché succede, quanto è frequente, come lo diagnostico e come lo tratto.

Cosa ha fatto la cheratotomia radiale alla cornea

La cheratotomia radiale (RK) correggeva la miopia con incisioni profonde e radiali sulla cornea, come i raggi di una ruota, lasciando libera una zona centrale di 3-4 mm. Le incisioni indebolivano la periferia. La periferia si sollevava. Il centro si appiattiva. La miopia diminuiva.

Il meccanismo è lo stesso che oggi crea il problema. Una cornea con otto o sedici incisioni che arrivano al 90-100% dello spessore non recupera mai la rigidità originale. Continua ad appiattirsi, lentamente, per anni. E una cornea che si appiattisce sposta la refrazione verso l’ipermetropia.

A questo si sommano due effetti: la fluttuazione della vista nella giornata, con una cornea più curva al mattino e più piatta la sera, e un astigmatismo irregolare che nessun occhiale corregge del tutto.

Quanto è frequente: i numeri

Il riferimento resta lo studio PERK, l’unico studio prospettico multicentrico con tecnica standardizzata, finanziato dal National Eye Institute americano e seguito per dieci anni [1,2].

  • Tra sei mesi e dieci anni dall’intervento, il 43% degli occhi ha virato verso l’ipermetropia di almeno una diottria.
  • A dieci anni il 36% degli occhi era francamente ipermetrope.
  • La refrazione media è passata da −0,36 D a sei mesi a +0,51 D a dieci anni.
  • Lo shift è più rapido nei primi due anni (+0,21 D/anno) e poi rallenta (+0,06 D/anno), ma non si ferma: è continuato per tutti i dieci anni dello studio, senza raggiungere un plateau.
  • Non era prevedibile dall’età del paziente né dal risultato iniziale. Era più frequente con zona ottica piccola, incisioni lunghe e correzioni elevate.

Altre serie confermano il quadro. Deitz e Sanders descrissero per primi il fenomeno, chiamandolo “ipermetropia progressiva”: un terzo degli occhi con shift superiore a una diottria già tra uno e tre anni, senza che nessuna variabile preoperatoria o chirurgica riuscisse a spiegarlo [3]. Nella serie Casebeer gli occhi operati per miopie sopra le 6 diottrie erano i più instabili, con uno shift di quasi mezza diottria l’anno anche nel secondo e terzo anno [4]. La serie italiana di Bologna, con tecnica a 4-8 incisioni, è più favorevole, ma trova comunque uno shift ipermetropico superiore a mezza diottria nel 40% degli occhi a otto anni [5].

Oltre i dieci anni non esistono coorti prospettiche. Esistono casi seguiti per venti anni e oltre, e l’esperienza clinica di chi vede questi pazienti ogni settimana: lo shift prosegue per decenni. Il dato non è quantificato, ma è coerente con la biomeccanica.

Topografia corneale occhio destro dopo cheratotomia radiale: mappe tangenziali 2021 e 2026 e mappa differenziale
Figura 1. Occhio destro, topografia corneale (Sirius, CSO) a oltre trent’anni da una cheratotomia radiale. In alto: mappa tangenziale anteriore del 17 settembre 2026 (a sinistra) e del 1° ottobre 2021 (a destra), sulla stessa scala di colori. In entrambe si riconosce la forma tipica della cornea operata di cheratotomia radiale: un centro piatto (verde) circondato da un anello più curvo (giallo e rosso), dove le incisioni hanno fatto sollevare la periferia. Le cheratometrie simulate centrali passano da 39,65 / 39,97 D nel 2021 a 38,58 / 38,84 D nel 2026. In basso: mappa differenziale, esame 2026 meno esame 2021. La zona centrale è verde-blu, cioè negativa, con valori tra circa −0,8 e −1,4 D: in cinque anni il centro della cornea si è ulteriormente appiattito. A parità di tutto il resto, un centro più piatto significa una refrazione più ipermetrope. L’esame del 2026 è stato eseguito al mattino (ore 10) e quello del 2021 alla sera (ore 19): poiché la cornea operata di cheratotomia radiale è più curva al mattino, la differenza reale è, se mai, sottostimata.
Topografia corneale occhio sinistro dopo cheratotomia radiale: mappe tangenziali 2021 e 2026 e mappa differenziale
Figura 2. Occhio sinistro della stessa persona, stesso confronto della Figura 1 (Sirius, CSO). In alto: mappa tangenziale anteriore del 17 settembre 2026 (a sinistra) e del 1° ottobre 2021 (a destra). Le cheratometrie simulate centrali passano da 39,13 / 39,33 D a 38,22 / 38,76 D. In basso: mappa differenziale 2026 meno 2021, con la zona centrale negativa tra circa −0,4 e −1,8 D. I valori molto alti lungo il bordo superiore della mappa differenziale sono un artefatto di bordo dovuto alla palpebra e non vanno letti come un cambiamento della cornea. Il quadro è simile a quello dell’occhio destro: entrambi gli occhi si stanno appiattendo, con entità e distribuzione diverse.
Occhio destro dopo cheratotomia radiale: mappe tangenziali 2021, 2022, 2026 e mappe differenziali
Figura 3. Lo stesso occhio destro in tre esami successivi (Sirius, CSO). In alto, da sinistra: mappa tangenziale anteriore del 17 settembre 2026, del 17 dicembre 2022 e del 1° ottobre 2021, sulla stessa scala di colori; le cheratometrie simulate centrali sono 38,58 / 38,84 D, 39,12 / 39,42 D e 39,65 / 39,97 D. In basso le tre mappe differenziali: 2026 meno 2022 (a sinistra), 2026 meno 2021 (al centro) e 2022 meno 2021 (a destra). In tutte e tre il centro è verde-blu, cioè negativo: l’appiattimento è presente in ciascun intervallo, è più ampio sull’intervallo lungo e non mostra alcun segno di arresto. È questo che la letteratura descrive come uno spostamento che continua senza raggiungere un plateau.
Occhio sinistro dopo cheratotomia radiale: mappe tangenziali 2021, 2022, 2026 e mappe differenziali
Figura 4. Occhio sinistro in tre esami successivi (Sirius, CSO): mappe tangenziali anteriori del 17 settembre 2026, del 17 dicembre 2022 e del 1° ottobre 2021, e sotto le tre mappe differenziali (2026 meno 2022, 2026 meno 2021, 2022 meno 2021). Le cheratometrie simulate centrali sono 38,22 / 38,76 D, 38,77 / 39,16 D e 39,13 / 39,33 D. Come nell’occhio destro, il centro delle mappe differenziali è negativo in ogni intervallo. I valori alti lungo il bordo superiore sono artefatti da palpebra.

Quando compare

La letteratura misura lo shift in anni dall’intervento, non in età anagrafica. Inizia presto, entro i primi due anni, e prosegue. Nella pratica il paziente lo percepisce più tardi, tipicamente dopo i 45 anni, per una ragione semplice: finché il cristallino accomoda, una piccola ipermetropia viene compensata e non si vede. Quando arriva la presbiopia, il compenso cade. Il paziente scopre in un colpo solo l’ipermetropia accumulata in vent’anni.

Non è quindi una seconda malattia che compare a cinquant’anni. È una malattia iniziata a venticinque, rimasta silenziosa finché il cristallino l’ha nascosta.

Come faccio diagnosi

La diagnosi è clinica e strumentale insieme. Cerco quattro cose.

  • La refrazione, con cicloplegia. In questi occhi la refrazione manifesta sottostima spesso l’ipermetropia, perché il paziente accomoda ancora quanto può. La cicloplegia dice la verità.
  • La fluttuazione diurna. Misuro refrazione e topografia al mattino e nel tardo pomeriggio. Nei pazienti PERK sintomatici la cornea si incurva dal mattino alla sera di circa mezza diottria, con un corrispondente spostamento miopico della refrazione [6,7]. Una differenza di questo ordine è la firma della cornea instabile. Va documentata prima di qualunque scelta chirurgica, perché cambia il bersaglio.
  • La tomografia corneale. Serve per la mappa delle curvature, per l’astigmatismo irregolare, per le aberrazioni di alto ordine e per lo spessore. Conto le incisioni, ne valuto la profondità e cerco quelle beanti o con crescita epiteliale, che rendono la cornea ancora meno affidabile.
  • Il cristallino e la camera anteriore. Sono i due dati che decidono il trattamento. Valuto la trasparenza del cristallino con la lampada a fessura e con la densitometria, la profondità della camera anteriore in biometria, la conta endoteliale e il diametro bianco-bianco.

Le opzioni che uso poco o non uso

Occhiali e lenti a contatto. Restano la prima risposta. Le lenti rigide o sclerali danno la migliore qualità visiva su una cornea irregolare. Ma molti pazienti hanno fatto la RK proprio per non portare lenti, e a sessant’anni la tolleranza è minore.

Il laser ipermetropico. LASIK e PRK ipermetropiche sono state usate. I risultati sono meno stabili e meno prevedibili che su una cornea vergine, e l’ablazione agisce su una cornea che si sta già appiattendo da sola [8]. Non affronto il problema dove il problema nasce.

Il cross-linking. È l’idea più logica: irrigidire la cornea per fermare lo shift. Ma la letteratura è scarsa, tutta di piccole serie con follow-up inferiore a un anno, meno di quaranta occhi in totale [9,10,11]. Il segnale più solido riguarda la riduzione delle fluttuazioni diurne. Su tutto il resto la risposta è negativa: il cross-linking appiattisce ulteriormente la cornea di circa una diottria, quindi aumenta l’ipermetropia invece di correggerla, e non è dimostrato che ne arresti la progressione. Lo considero solo come tappa di stabilizzazione in un paziente molto sintomatico per le fluttuazioni, prima di una chirurgia del cristallino. Non è una soluzione dell’ipermetropia.

Le suture corneali. Le suture concentriche riducono l’ipermetropia incurvando il centro. Funzionano, ma regrediscono e vanno gestite nel tempo. Le riservo a casi selezionati.

Come tratto

La cornea post-RK non è una buona candidata a essere operata di nuovo. È instabile, irregolare, e ogni intervento che la tocca eredita la sua instabilità. La mia strategia è quindi di lasciare la cornea in pace e correggere l’ipermetropia dentro l’occhio. La scelta dipende dal cristallino.

Cristallino trasparente e camera anteriore adeguata: lente fachica ICL

Se il cristallino è ancora limpido e la camera anteriore è profonda a sufficienza, impianto una lente fachica ICL ipermetropica in camera posteriore. La lente si posiziona tra iride e cristallino, corregge l’ipermetropia e, nella versione torica, l’astigmatismo regolare. Il cristallino resta al suo posto e l’accomodazione residua è conservata.

Le condizioni che pongo:

  • cristallino trasparente, senza cataratta iniziale;
  • profondità della camera anteriore adeguata, misurata dall’endotelio, secondo i criteri di sicurezza previsti per le lenti fachiche;
  • conta endoteliale adeguata per l’età;
  • refrazione stabile nell’arco della giornata o, se fluttua, un bersaglio scelto sulla misura più rappresentativa.

La letteratura è composta da piccole serie, ma è coerente: la correzione dell’ipermetropia post-RK con ICL è efficace, prevedibile e senza complicanze intraoperatorie riportate, con equivalenti sferici che passano da +5 D circa a valori vicini allo zero [12,13,14]. Il vantaggio concettuale è netto: la cornea non viene toccata, e la lente è reversibile.

Il limite è altrettanto chiaro: l’ICL corregge l’ipermetropia di oggi, non ferma lo shift di domani. La cornea continuerà ad appiattirsi. Lo dico al paziente prima, non dopo. In un occhio sopra i cinquant’anni la lente fachica è spesso una soluzione ponte, che porta il paziente fino alla chirurgia del cristallino con una buona visione nel frattempo.

Cristallino trasparente ma camera anteriore stretta: lensectomia refrattiva con IC-8

È il caso più delicato, e il più frequente di quanto si pensi: il paziente di 50-55 anni, cristallino ancora limpido, ipermetropia importante, e una camera anteriore che non consente di impiantare una lente fachica in sicurezza. Qui la lensectomia non è più una chirurgia della cataratta. È una chirurgia refrattiva su un cristallino sano, e va discussa come tale.

Tre ragioni la rendono ragionevole. A quell’età l’accomodazione residua è di una diottria o poco più: in un occhio ipermetrope e fluttuante il cristallino non sta dando quasi nulla, e il prezzo di toglierlo è basso. Quel cristallino andrà comunque tolto entro dieci o quindici anni: farlo ora evita un secondo intervento su una cornea che nel frattempo sarà peggiorata, e mette subito il foro stenopeico contro l’astigmatismo irregolare e la fluttuazione diurna. E se la camera è stretta per l’ispessimento del cristallino, la lensectomia risolve anche quello.

Va detto con chiarezza che in questa situazione la letteratura non c’è: le serie sull’IC-8 nelle cornee post-RK riguardano occhi con cataratta [15,17,18]. Nel cinquantenne con cristallino trasparente l’indicazione è un’estrapolazione ragionata, fuori dalle indicazioni registrate della lente, e il consenso informato lo deve dire.

Le condizioni che pongo, in ordine di importanza:

  • La retina. Questi pazienti erano miopi prima della RK, e la lensectomia in un occhio miope comporta un rischio di distacco di retina che non è trascurabile [20]. In più la maschera dell’IC-8 rende meno agevole l’esame della periferia retinica e un’eventuale chirurgia vitreoretinica: fattibile, ma non facile [21]. Serve una periferia esaminata a fondo, lo stato del vitreo noto, e l’eventuale laser profilattico fatto prima.
  • La pupilla. L’anello opaco dell’IC-8 ha un diametro esterno di 3,23 mm. Con una pupilla fotopica sotto i 3 mm la luce che entra crolla; con una pupilla mesopica ampia il paziente perde contrasto di notte. Misuro la pupilla in entrambe le condizioni prima di decidere, e chiedo quanto guida al buio.
  • Il centro della cornea. La zona ottica della RK dev’essere pulita: una cicatrice o un’incisione che entra nei 1,6 mm centrali annulla il vantaggio del foro.
  • Uno o due occhi. L’indicazione registrata è monolaterale, nell’occhio non dominante, con bersaglio −0,75 D e una monofocale a emmetropia nell’occhio dominante. Nel post-RK, però, il dominante con la monofocale si tiene tutte le sue aberrazioni. L’impianto bilaterale è fuori indicazione: dà più visione da vicino, ma più aloni e una soddisfazione più bassa [22,23]. La mia sequenza è operare prima il non dominante e decidere il secondo occhio dopo quattro-sei settimane, in base a come il paziente tollera l’attenuazione della luce.

Un’alternativa che tengo sul tavolo è la lente regolabile alla luce, che permette di correggere la refrazione dopo l’intervento: la serie più grande in assoluto su occhi post-RK, 94 occhi, riporta l’88% entro mezza diottria dal bersaglio al momento del blocco finale [24]. Non fa nulla sulle aberrazioni né sulla fluttuazione, quindi nella cornea molto irregolare l’IC-8 resta più coerente; nella cornea regolare ma imprevedibile la lente regolabile è una scelta forte. In occhi diversi dello stesso paziente le due si possono anche combinare.

Cristallino non trasparente: lensectomia con IC-8

Se il cristallino ha una cataratta anche iniziale, tolgo il cristallino e impianto una lente intraoculare. Valgono le stesse condizioni del paragrafo precedente, con una differenza: qui la lensectomia è comunque necessaria, e la scelta riguarda solo la lente. In questi occhi la scelta della lente conta più della tecnica.

Le lenti multifocali diffrattive sono da evitare: sommano le loro aberrazioni a quelle di una cornea già irregolare. La monofocale asferica è la scelta tradizionale, ma lascia intatte tutte le aberrazioni corneali. Per questo, nella cornea post-RK, preferisco la lente a piccolo foro IC-8.

L’IC-8 ha una maschera opaca con un foro centrale di 1,36 mm. Funziona come il foro stenopeico: lascia passare solo i raggi centrali, filtra quelli periferici deviati dalle incisioni, e restituisce un’immagine più nitida a tutte le distanze. Tollera fino a una diottria di errore refrattivo e una e mezza di astigmatismo senza perdere acuità. È esattamente ciò che serve in un occhio in cui il calcolo della lente è difficile e la refrazione continuerà a muoversi.

La letteratura è recente e in crescita. Una serie prospettica di Monaco ha impiantato l’IC-8 in cornee gravemente irregolari, incluse quelle post-RK, con miglioramento dell’acuità corretta nella quasi totalità dei pazienti [15]; una revisione sistematica del 2022 raccoglie 22 studi e 460 occhi, con buona visione a tutte le distanze e poche complicanze [16]; una serie di Firenze riporta miglioramento di acuità e qualità visiva in occhi per la maggior parte post-RK, senza difetti del campo visivo [17]; una serie australiana del 2026 su 67 occhi con cornee irregolari, tra cui post-RK, riporta un’acuità non corretta di 6/12 o migliore nel 75-100% degli occhi a seconda della patologia [18].

Tre accorgimenti che applico sempre in questa chirurgia:

  • calcolo della lente con formule dedicate alle cornee operate e con bersaglio leggermente miopico, perché un calcolo puntato sull’emmetropia in questi occhi finisce ipermetrope nella grande maggioranza dei casi [19];
  • incisioni chirurgiche piccole e posizionate tra le cicatrici della RK, mai sopra, perché le vecchie incisioni possono riaprirsi;
  • il paziente viene informato che la refrazione potrà cambiare ancora negli anni successivi, e che una piccola correzione residua è possibile.

Cosa cambia nella pratica

L’ipermetropia post-RK non è una complicanza rara né una sorpresa: riguarda quasi metà degli occhi operati, e chi la ha oggi la avrà di più domani. La diagnosi richiede una cicloplegia e due misure nella giornata. Il trattamento non passa dalla cornea. Passa dal cristallino: ICL se è trasparente e c’è spazio; lensectomia con IC-8 se lo spazio non c’è, o se il cristallino ha iniziato a opacizzarsi.

Il paziente che ha fatto la RK trent’anni fa ha già dato molto alla sua cornea. Non le chiedo altro.

Le informazioni contenute in questo articolo hanno scopo divulgativo e non sostituiscono una visita oculistica. Ogni decisione terapeutica va presa dopo un esame completo dell’occhio.

Bibliografia

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