Impianto di anello intrastromale keraring – Chirurgia in diretta Blue Eye Milano [video]

Buongiorno; mi chiamo Alberto Bellone e siamo a Blue Eye Milano, ospiti di Bausch & Lomb, dove avremo una giornata con tema femto trattamenti: femtocataratta e femto cornea; oggi mi occupo di una chirurgia conservativa del cheratocono, eseguirò un impianto di anello intrastromale keraring e il tutto verrà supportato dalla grande efficienza della struttura della casa produttrice del femtolaser e degli anelli intrastromali.

Ringrazio Bausch & Lomb e Blue Eye per questa opportunità, credo che sia una delle poche volte in cui si fa un intervento di impianto di anelli intrastromali indiretto; impiantiamo keraring, anelli brasiliani, che sono un po’ lo stato dell’arte della chirurgia conservativa del cheratocono di tipo refrattivo.
Per prima cosa andiamo a posizionare l’anello di suzione, io ho fatto dei segni sulla cornea: un segno a circa 7 mm e si trova a 30 gradi; questo è quello in cui andremo a fare il taglio per impiantare l’anello; poi lo 0180, che mi serve perché l’anello di suzione ha due segnetti a 0180 e poi la bisettrice qua sotto, che è il punto su cui dovrò andare a posizionare la metà esatta dell’anello che andiamo a impiantare.
Successivamente spostiamo l’occhio sotto il laser e vediamo l’immagine sul victus; dobbiamo fare molta attenzione a cercare di far combaciare esattamente il segno che ho fatto alla lampada fessura.
Con il victus facciamo l’OCT, che prende la cornea e la svolge come un nastro, in senso orizzontale e andiamo a controllare che la misura fatta con l’OCT preoperatorio coincida con quella intraoperatoria; avevamo una misura di circa 570 micron come punto minimo del tunnel e siamo a 6 mm di diametro e 80% di profondità.

Questo è il planning preoperatorio, abbiamo fatto una topografia con OCT del segmento anteriore, mediante la quale abbiamo potuto studiare la cornea e capire quali devono essere i parametri; il cheratocono è un tipo croissant, dunque è il fenotipo di cheratocono più comune presente nel 30-35% di pazienti circa; è anche il cheratocono che di solito da le migliori risposte refrattive perché nella sua asimmetria è molto simmetrico, perché se voi guardate la topografia, questo è l’occhio buono, con poco cheratocono e questo è l’occhio che stiamo andando a operare con più cheratocono: la sua asimmetria è equidistribuita nelle due parti, destra e sinistra, rispetto alla bisettrice e questo significa che correggendolo con un anello (quest’ultimo andrà a sostenere la cornea in posizione temporale inferiore) solitamente abbiamo un’ottima risposta refrattiva.
Questo è un tipo di chirurgia reversibile, che non va sminuita perché dura 3 minuti ma è piena di tecnologia ed è figlia di settimane di studi, esami e approfondimenti; essa da una grossa speranza al paziente perché il risultato refrattivo è buono, molto buono e talvolta eccellente. Il paziente va a consolidare la sua cornea solo minimamente perché l’anello non ha un effetto di consolidamento della ultrastruttura corneale ma ha un effetto appiattimento, un effetto riduzione ed eliminazione del difetto di vista; va poi accompagnato dal cross linking ma questo è un discorso a parte.
Adesso, trasferendoci in sala operatoria, vediamo qual è l’atto pratico dell’impiantare l’anello; grazie all’utilizzo del femtolaser questa tecnologia è diventata molto più semplice, fattibile e fruibile dai chirurghi ed io ho imparato ad impiantare gli anelli intrastromali quando venne il Professor Ferrara a Torino: era il 2003, con Emilio Nebbiolo e mi insegnò a fare i primi interventi di impianto di anelli intrastromali; li facevo a mano, con i bicchierini, quindi questa era una chirurgia assolutamente difficile da imparare ed io ero allenato su occhi di suino, ne avevo fatto una cinquantina prima di toccare un occhio umano e comunque ho trovato estrema difficoltà nonostante ciò.
Grazie al femtolaser questo mondo è cambiato e abbiamo la possibilità di fare questa chirurgia che è alla portata di chiunque, nonostante rimanga difficile il planning preoperatorio: capire che tipo di cheratocono abbiamo, che tipo di anello dobbiamo impiantare, qual è l’aspettativa del paziente e che cosa dobbiamo fare; questa rimane la parte difficile.
Le tecnologie che dobbiamo utilizzare sono di altissimo livello e bisogna saperle usare.

In principio eseguo sempre un check di quello che è stato fatto dal laser, faccio un check sia del taglio verticale che del tunnel; il trucco è quello di appoggiare l’uncino sulla base del tunnel, poi con l’uncino più grande apriamo la via e questo strumento inventato da un collega colombiano lo infiliamo nel tunnel e facciamo un check grazie al quale possiamo capire che il tunnel è perfetto, di diametro 6 mm; andiamo a vedere dove si trova l’anellino e si tratta di un E-66, 150° di 200 micron.
Questi parametri sono dettati dallo studio topografico che è stato fatto prima, grazie al quale abbiamo capito quale tipo di anello deve essere impiantato, il diametro della pupilla del paziente, il tipo di cheratocono ecc.
L’anello ha una sezione triangolare, nel modello 5 mm il triangolo è isoscele e nel modello 6 mm esso è scaleno, quindi con la base piatta, il lato verso l’interno più corto e il lato verso l’esterno più ampio; esso ha una base di 800 micron, diviso in 500 + 300, quindi 500 di qua e 300 di qua; spessore: 200 micron; abbocchiamo per non fare una pseudo tasca e lo inseriamo nel tunnel.
L’arco del nostro anello si trova esattamente sulla bisettrice: questo era lo 0180, questi erano i 30° dove abbiamo tagliato e questi sono circa 25°.
Chirurgia terminata.